糖尿病血脂紊乱，如何选用降脂药物？

糖尿病临床较常见，其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，ASCVD也是糖尿病的常见并发症与主要死亡原因。血脂异常是糖尿病者的ASCVD发生发展、恶化的首要危险因素，尤其2型糖尿病者血脂异常的患病率明显较高，以混合型血脂紊乱多见。糖尿病者血脂异常干预需以降低ASCVD风险为主要目标，LDL-C、非HDL-C同时为降低ASCVD风险的首要降脂靶点。

表1

一、降胆固醇药物

如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考。

①他汀类药物

如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，是降胆固醇的基础用药，其可减少胆固醇合成，清除血中的LDL颗粒，能显著降低血LDL-C、TC和ApoB水平，并降低VLDL-C、TG水平，显著减少糖尿病的ASCVD事件及冠心病死亡率，推荐使用中等强度他汀类药物，可降低LDL-C 25%—50%，降低TG 7%—30%，升高HDL-C 5%—15%。中等强度他汀类药物用药4—6周内若LDL-C仍不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。

建议中等强度他汀类药物为糖尿病降脂的起始用药，若不能使LDL-C达标可联用胆固醇吸收抑制剂，中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病的LDL-C达标可联用PCSK9抑制剂。对糖尿病的ASCVD危险为极高危、超高危者，若需达>50%的LDL-C降幅可直接启用中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂。对基线LDL-C水平较高，预计中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂难达标的超高危糖尿病者，可直接启用他汀类药物+PCSK9抑制剂。

表2

表3

可引起血糖控制不利、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病的发生风险增加，特别是高强度他汀类药物、亲脂性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀），不建议使用高强度他汀类药物。

注意事项：

可见消化道症状、肝功能异常、头痛、肌病、肌痛、肌炎、横纹肌溶解、新发糖尿病等。禁用于失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、无法解释的血清转氨酶持续升高、任何原因肝酶升高超过3倍正常值上限（ULN）、活动性肝脏疾病者。肌酸激酶（CK）＞10×ULN需立即停用他汀类药物，并水化治疗。

②胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布、海博麦布，可抑制胆固醇的吸收，联用他汀类药物可使LDL-C进一步降低18%—20%，而使LDL-C降幅＞50%，能减少糖尿病的不良心血管事件风险如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、心肌梗死等，可用于不能耐受他汀类药物者，其对血糖调节呈中性作用。

对糖尿病的ASCVD危险为极高危、超高危者，若需达>50%的LDL-C降幅，可直接启用中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂，或他汀类药物（如瑞舒伐他汀）/依折麦布单片复方制剂。

表4

表5

注意事项：

可见消化道症状、头痛、失眠、疲倦、肝酶升高、肌痛等。禁用于活动性肝病、不明原因的血清转氨酶持续升高者。

③PCSK9抑制剂

包括全人源单抗阿利西尤单抗、依洛尤单抗，及小干扰RNA药物英克司兰，可增加血LDL的清除、抑制LDL受体降解，而降低LDL-C水平达50%—70%，并使TG水平降低10%—30%、ApoB水平降低35%—41%、Lp（a）水平降低20%—30%，可显著降低糖尿病心血管事件的发生风险，使大多数ASCVD高危/极高危的血脂快速达标，可用于不能耐受他汀类药物者，其不影响血糖水平。

糖尿病合并ASCVD者，若基线LDL-C水平较高（使用他汀类药物LDL-C≥2.6 mmol/L、未使用他汀类药物LDL-C≥4.9 mmol/L），预计他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂难达标可考虑直接联用PCSK9抑制剂。

表6

注意事项：

可见注射部位反应、恶心、类流感样症状、疲劳感、超敏反应、肌肉疼痛等。

④普罗布考

可调节血脂、抗脂质过氧化、清除LDL，减轻皮肤黄色瘤等，可用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、黄色瘤者，可联用他汀类药物，其对血糖调节呈中性作用。

表7

注意事项：

可见消化道症状、头痛、头晕、失眠、感觉异常、肝功能异常、血尿酸升高、尿素氮升高、血小板减少、室性心动过速、Q-T间期延长、严重室性心律失常（如尖端扭转型室速）、皮疹等。禁用于严重室性心律失常、近期心肌损害如新近心肌梗死、合并低血钾/低血镁\心动过缓、有Q-T间期延长、有心源性晕厥或有不明原因晕厥、正服用延长Q-T间期药物者。

二、降TG药物

当LDL-C达标但仍有非HDL-C不达标且TG水平升高，可选用降TG药物。

在中等强度他汀类药物用药基础上，若TG水平仍为2.3—5.6 mmol/L，推荐联用大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE，2 g，2次/d）以降低ASCVD风险，次选联合非诺贝特、高纯度ω‑3脂肪酸。当TG水平显著升高（>5.6 mmol/L）时可使胰腺炎的发生风险增加，为降低胰腺炎风险可选用贝特类药物、大剂量高纯度ω‑3脂肪酸或联合治疗，以降低TG水平。

①贝特类药物

如非诺贝特，可降脂，能显著降低血TG水平、升高HDL-C水平，与他汀类药物联用可更有效降低LDL-C、TG水平，其对血糖调节呈中性作用。

注意事项：

可见胃肠道反应、肝酶升高、头痛、肌障碍等。禁用于原发性胆汁性肝硬化、患胆囊疾病、严重肾功能不全、胆石症者。

②高纯度ω‑3脂肪酸

如ω-3脂肪酸羧酸制剂（含二十二碳六烯酸DHA、二十碳五烯酸EPA）、ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA与EPA，和只含EPA的IPE），可降低血TG浓度，其对血糖调节呈中性作用。

注意事项：

可见胃肠道反应、增加轻微出血风险、增加新发房颤风险、便秘、外周水肿、痛风等。禁用于有出血性者。

参考文献

1糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-394

2中国血脂管理威廉亚洲博彩公司 （2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-259

3中国成人血脂异常防治威廉亚洲博彩公司 （2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947

4超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286

5中国心血管病一级预防威廉亚洲博彩公司 [J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021

6急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(10):941-947

7国家药监局关于修订普罗布考说明书的公告（2020年第25号）