影像诊断 | 类风湿患者：不可忽视的颈椎受累-影像学特点

类风湿关节累及颈椎

类风湿性关节炎最常对称累及双手、双腕等四肢 小关节，其次是颈椎，尤其是上段颈椎;据文献报道 ，类风湿性关节炎累及颈椎占所有类风湿性关节炎患者中的16%~88%，但在实际临床工作中，无论是临床科室医生还是影像科医生，对于类风湿性关节炎累及颈椎的关注都少于四肢小关节，甚至存在部分漏诊可能。

类风湿性脊柱炎。描述 C1 相对于 C2 的前半脱位、牙后血管翳和骨质侵蚀；脊髓在寰椎前弓和寰椎后弓之间受压

影像表现：正确的影像学检查有助于诊断

X线：首选颈椎开口位、中立侧位和屈侧位X线片。阅片时应着重关注不同体位X线片下的齿状突前缘与寰椎前弓后缘距离，即寰齿前间距。寰齿前间距正常值为任何姿势下成人<3mm，儿童<5mm，颈部屈伸变动范围<1mm。

类风湿性关节炎 (RA) 颈椎的标准放射线检查。(a) 中立位置的侧位 X 光片和 (b) 屈曲时的侧位 X 光片，以及 (c) 侧向和 (d) 寰枢椎区域的前后 (AP) 张口视图（45 岁女性）。屈曲视图（b）显示寰椎前弧的后部与齿状突前部（黑线）之间的异常距离（>3 mm）

CT：CT的价值体现在观察骨质破坏及骨性椎管狭窄、骨折等情况，以及术前评估评估侧向及旋转移位优于X线。

一名 57 岁男性，患有类风湿关节炎、颈椎受累和舌下神经麻痹。A. 矢状位重新格式化 CT 图像（软组织窗）显示枕-寰椎和寰枢椎关节处的类风湿性血管翳（箭头），与颈髓交界处腹侧的蛛网膜下腔消失相关，伴有轻微的背侧移位和最小的脊髓畸形在这个级别。B. 矢状位CT 图像（骨窗）显示明显的齿状突侵蚀（箭头）以及 C1 相对于 C2 的轻微前半脱位（寰齿间距 > 6 毫米）

MRI：

1.可观察RA早期表现，发现滑膜炎及骨髓水肿，压脂增强序列观察滑膜炎更佳，但非常规，骨髓水肿在不干涉的情况下会进展为骨质破坏

2.观察滑膜血管翳及骨质破坏

3.观察脊髓受压情况(狭窄的节段、程度、信号改变)

4.当X线发现寰齿前间隙>10mm或寰齿后间隙<14mm、颅底凹陷、下位颈椎椎管矢状径<14mm或椎体移位>3.5mm时，有脊髓受压风险，应建议MRI检查

类风湿关节炎活动性病变。颈椎使用钆之前和之后的矢状 T1 加权图像 (a) 和 (b) 显示齿状突侵蚀（短箭头）和 C1 – C2 关节滑膜增强（滑膜炎）（长箭头）。 

病例学习

图1 男性，58岁，类风湿性关节炎病史15年 图1a、b 颈椎X线平片仅表现为“颈椎退行性变” 图1c、d MRI除显示了寰、枢椎骨质破坏外，还显示寰枢关节周围大量血管翳形成，继发相应节段 椎管狭窄，造成延髓与颈髓交界处的受压、变性

图2 女，57岁,类风湿性关节炎病史6年 图2a、b 颈椎张口位、侧位片显示C1、2骨质密度增高，部分骨质边缘毛糙， 关节面下见小斑片状稍低密度影，边界不清，寰枢间隙狭窄(白箭) 图2c、d 颈椎过屈及过伸位显示枢椎于过屈时明 显前移，寰齿前间隙增宽(白箭) 图2e CT平扫较X线平片更加明确显示骨质破坏及其程度 图2f、g MRI平扫矢状位图 像，显示关节周围增生的滑膜、血管翳及关节腔内积液;此外，枢椎齿状突相对向后上移位，造成延髓与颈髓交界处受 压(白箭）

图3，男，55岁，类风湿性关节炎病史10年 图3a~c 枢椎齿状突变细，局部骨皮质连续 性中断，关节周围滑膜增厚、血管翳形成，T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号，齿状突后缘 血管翳向椎管内突入(白箭)，相应节段椎管继发狭窄，颈髓受压，内可见斑片状T1WI稍 低信号、T2WI稍高信号影，边界不清(黑箭);C5-6椎体后缘序列不整齐，C5椎体相对向 后移位约3mm

总结：RA的颈椎受累并不少见，主要表现为寰枢关节不稳、下位颈椎不稳，X线正侧伸屈位、开口位为常规检查，CT观察骨质破坏、寰枢关节侧向及旋转脱位更佳，MRI可发现滑膜炎、血管翳及骨髓水肿，观察脊髓受压更佳，X线片发现寰齿前间隙>10mm或寰齿后间隙<14mm，颅底凹陷，下位颈椎椎管矢状径<14mm或椎体移位>3.5mm时，有脊髓受压风险，建议MRI检查。