靶目标值为LDL-C<1.8 mmol/L！卒中患者要强化降脂，他汀类该联合什么药？

中国缺血性卒中（IS）及短暂性脑缺血发作（TIA）疾病负担沉重。LDL-C水平升高是卒中复发的独立危险因素。近期，中国卒中学会会医疗质量管理与促进分会拟定了《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》。

血脂异常危险分层

《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》对动脉粥样硬化性IS患者的血脂异常危险分层做出如下定义。

目前临床实践中多使用他汀类药物进行降脂治疗以使IS/TIA患者的LDL-C水平降至靶目标范围内。但由于单独使用他汀类药物，即使是高强度他汀类药物，其降脂幅度依然有限，且应用剂量越高其相关不良反应发生率就越高，因此往往需要联合其他降脂药物。

提出强化降脂的概念

“强化他汀类药物”的概念正逐渐向以靶目标值为导向的“强化降脂”概念转变。

多项动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防研究结果显示，使用中等强度他汀类药物将LDL-C降至2.6 mmol/L以下可显著降低ASCVD发生和患者的全因死亡风险。首个针对IS人群降脂治疗的强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究的事后分析表明，相比于将LDL-C≥2.6 mmol/L作为靶目标值，将LDL-C＜1.8 mmol/L作为靶目标值，可使卒中复发风险降低28%（HR 0.72，95%CI 0.59～0.89，P=0.0018）。首个针对IS患者LDL-C水平，探究靶目标水平的卒中降脂达标治疗（TST）研究结果显示，低靶目标组（LDL‑C＜1.8 mmol/L）的IS患者比高靶目标组（2.3 mmol/L＜LDL-C＜2.8 mmol/L）IS患者的复合终点事件发生风险降低22%（HR 0.78，95%CI 0.61～0.98，P=0.04）。

《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》推荐：

• 根据危险分层确定LDL-C靶目标值，考虑为动脉粥样硬化性IS/TIA患者，属于极高危或超高危。

• 极高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%（Ⅰ类推荐，A级证据）；

• 超高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• 根据基线LDL-C水平确定起始治疗方案，预计高强度他汀类药物能够将LDL-C降至靶目标水平，采用高强度他汀类药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；预计无法达标，采用他汀类药物联合其他降脂药物治疗，包括胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ类推荐，A级证据）和（或）PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

重点IS及TIA患者血脂管理

血管内治疗术后患者血脂管理

动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄是IS/TIA的主要原因之一，血管内治疗作为ICAS的治疗手段之一，近年来随着多项随机对照试验结果的发表，取得了前所未有的进展。尽管如此，IS患者在接受血管内治疗后仍然面临着未来血管事件高复发的风险。因此，血管内治疗术后规范的血脂管理仍是重点预防措施之一。

推荐建议：

合并症状性颅内外动脉狭窄（颅内动脉狭窄程度≥70%或颈动脉狭窄程度≥50%）的IS或TIA患者，如接受急性血管内治疗或曾接受过颈动脉内膜剥脱术/支架成形术治疗，建议LDL-C＜1.4 mmol/L，非HDL-C＜2.2 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）。

IS及TIA合并糖尿病患者血脂管理

2型糖尿病患者中血脂异常的发生率较高，脂代谢异常可进一步增加大血管和微血管并发症的风险，且血脂异常是2型糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。

2型糖尿病患者的脂代谢异常与代谢综合因素（如胰岛素抵抗、腹型肥胖等）有关，血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：TG升高、HDL-C降低、TC和LDL-C轻度升高，且其LDL-C颗粒多具有小而密的特点。

推荐建议：

对于合并糖尿病的IS或TIA患者，LDL-C应控制在＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）。

对于IS或TIA合并糖尿病者，若LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合贝特类药物等降低TG水平（Ⅱb类推荐，C级证据）。

IS及TIA合并家族性高胆固醇血症患者血脂管理

FH是脂蛋白代谢异常所致的遗传性疾病，通常为常染色体显性遗传。FH患者动脉粥样硬化性疾病的发生率显著高于正常人群，可能是因为其长期存在LDL-C高水平状态。

推荐建议：

成人FH伴IS/TIA及其他ASCVD危险因素者，LDL-C靶目标值应＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，B级证据）。

儿童及青少年（＜18岁）FH伴临床ASCVD者（包括IS/TIA），LDL-C靶目标值应＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%（Ⅱa类推荐，C级证据）。