病例：房颤栓子脱落致急性下壁心肌梗死1例
2018-03-02 阿拉蕾 中国医学论坛报
房颤导致冠脉栓塞引起的STEMI，其诊断依据应包含哪些要点？针对此类患者，应如何制定合理的抗栓药物方案？
病例重点
病例提供者：潘啸东 东南大学附属中大医院
患者，女，76岁。主诉：突发胸痛3小时。
现病史
入院前3小时，患者家中洗澡时突发胸痛不适，呈心前区压榨感，伴心悸、大汗、面色苍白，休息及含服“速效救心丸”后均不能缓解。病程中，患者无头晕、黑朦、晕厥，无气促、呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
既往史
有“房颤”病史15年，未规则诊治，未服药。有“脑梗塞”病史5年，多次于我院及外院神经内科住院治疗，目前遗留口齿不清及左侧肢体乏力后遗症。有“高血压病”病史2年，血压最高165/95 mmHg，平时未服药，自诉血压控制在140/90 mmHg左右。
体格检查
T：36.7°C，P：63次/分，R：24次/分，BP：105/65 mmHg。神清，急性病容，两肺未闻及干湿啰音，心率：72次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，脉搏短绌。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。左上肢肌力4+级，左下肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
Myo：371 ng/ml，CK-MB：37.7 ng/ml，cTNI：10.2 ng/ml，凝血功能：正常，INR：0.9。
心彩超：左心房、右心室扩大，主动脉瓣钙化伴中度关闭不全，二尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全，左室舒展功能减低。EF：0.75。
心电图
风险评分
Grace评分：138
Crusade评分：37，中危。
治疗经过
术前用药：阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg负荷。
急诊行右冠脉介入治疗，选用6FJR4指引导管，送入BMW导引导丝至RCA远端，沿导丝送入血栓抽吸导管，反复抽吸近20余次，抽出较多白色血栓。冠脉内多次给予替罗非班及硝普钠，最终造影结果血管光滑无狭窄，TIMI 3级血流，未行PTCA及支架植入。术中持续泵入比伐卢定。
术后用药：华法林 2.5 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，贝那普利 10 mg qd。
术后患者未再出现胸闷、胸痛不适。
主要 PCI 过程
临床思辨
急性心肌梗死多由于冠脉内动脉粥样斑块破裂形成血栓所致，冠脉栓塞导致的心肌梗死较为罕见。冠脉内栓子主要来源于人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎赘生物或心房内血栓。心房颤动是动脉栓塞的常见病因，可引起脑动脉栓塞和下肢动脉栓塞，冠脉栓塞极少。
该患者以突发胸痛为临床表现，心电图提示下壁导联ST段抬高，TNI升高，冠脉造影可见右冠状动脉近中段闭塞，内有大量血栓，急性下壁心肌梗死诊断明确。
STEMI患者血栓以红色及混合型血栓多见，而心房颤动导致的血栓多为白色血栓。该病例进行多次血栓抽吸，抽出较多白色血栓后造影显示右冠光滑无狭窄，结合患者房颤病史、多次脑梗史、平时未服用任何抗凝药物等情况，高度考虑该患者此次发生STEMI的原因为房颤所致的冠脉栓塞。
较为遗憾的是，该患者行急诊PCI时未能行血管内超声（IVUS）以及经食道超声心动图检查，若IVUS提示病变处血管内膜完整、无斑块破裂，术后经食道超声心动图发现左心房附壁血栓的话，则更加支持该患者为房颤所致的冠脉栓塞可能。
针对冠脉栓塞所致的心肌梗死，CHA2DS2-VASc评分>2，不应采用氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板策略，而应给予华法林抗凝。另考虑到患者微循环内可能仍有血栓存在，并进而引起血小板聚集，故予以华法林联合氯吡格雷方案，INR应维持在2-3。
点评专家
戴启明 副主任医师
东南大学附属中大医院
副主任医师，硕士研究生导师，江苏省医学会心血管病分会高血压专业学组委员，擅长冠心病介入诊治和顽固性高血压的诊断和治疗。
点评内容
该病例资料完整，诊断依据充分，诊治规范。老年女性患者，既往有房颤病史多年，同时有脑梗死和高血压病史，CHA2DS2-VASc评分高达6分，为高栓塞风险人群，但患者既往未进行抗凝治疗。
患者急性下壁心肌梗死诊断明确，急诊行冠脉造影及右冠脉血栓抽吸治疗，反复抽吸20余次，抽出较多白色血栓，造影结果显示右冠脉管壁光滑无明显狭窄，TIMI 3级，故最终未行PTCA及支架植入。整个手术过程操作规范，治疗策略合理。
根据患者房颤病史及右冠血栓抽吸后的造影表现，推断患者心梗原因为房颤栓子脱落导致右冠状动脉栓塞，如能将抽吸的血栓做病理检查，有助于明确血栓的来源。
该患者为ACS合并房颤，未植入支架，根据相关威廉亚洲博彩公司
选择氯吡格雷联合华法林作为抗栓治疗方案，治疗合理，能较好地平衡缺血和出血风险。如果患者出血风险不高，可选择氯吡格雷联合华法林应用12个月后，调整为华法林长期治疗。
用药小贴士
2015年我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗威廉亚洲博彩公司
》中指出：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者，应给予华法林治疗。
药物洗脱支架（DES）后接受双联抗血小板治疗的患者（如加用华法林时）应控制INR在2.0-2.5。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗。
2017年ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗威廉亚洲博彩公司
中指出：对于有口服抗凝治疗指证的患者，应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月，同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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