甲胎蛋白现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发中。那么，假如甲胎蛋白不高，肝癌是否可以完全排除？
先来看看这个病例的特点
1. 主诉：佘某，男，65岁，以“呕吐咖啡色胃内容物1天，加重半天”为主诉于2018-11-3入院。
2. 现病史：患者1天前无明显诱因出现呕吐咖啡色胃内容物，无腹痛、腹胀、反酸、烧心、心慌、气短、出汗等不适，量约300ml，未治疗。半天前患者再次出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物，量约500ml，伴心慌、出汗、气短，无腹痛、腹胀、黑便等症状，为进一步治疗，遂来我院急诊科。完善相关检查后，以“急性上消化道出血”收住院。发病以来，患者神志清，精神差，未进食，大小便无异常，体重无下降。
4. 查体：神志清，精神差，结膜苍白，肝掌、蜘蛛痣阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，肝脾肋下未触及，未及包块，双下肢无水肿。
5. 辅助检查：入院当天急诊科血常规如下，白细胞（8.7×109/L），红细胞（2.8×1012/L），血小板（122×109/L），血红蛋白92g/L。
6. 初步诊断：
急性上消化道出血：失血性贫血
慢性乙型病毒性肝炎
层层检查寻找原发病因
患者入科后完善免疫八项、乙肝病毒量、肿瘤标志物、肝胆胰脾彩超、凝血功能等相关检查，同时给予禁食、奥美拉唑镁片抑酸、奥曲肽降低门脉压力、止血、补液等治疗。
入院第二天（2018-11-04）查血红蛋白为：血红蛋白85g/L，甲胎蛋白5.71（0-9）ng/ml，糖类抗原19-9 52.58（0-30）U/ml，癌胚抗原6.49（0-5）ng/ml。床旁肝胆胰脾彩超：肝硬化声像图，腹腔积液。同时行急诊胃镜检查提示：镜下见食管下段多处蓝色曲张静脉，部分呈结节状，宽约6mm，胃底贲门口下缘后侧壁见一处曲张静脉，正活动性出血，采用和谐钛夹夹闭创面后活动性出血停止，环病灶周围分点聚桂醇注射。经内镜下止血治疗，目前出血停止。
肝胆脾彩超检查结果
胃镜检查结果
诊断：急性上消化道出血，失血性贫血，食管静脉曲张，胃溃疡，乙型肝炎后肝硬化失代偿期。
患者乙肝病毒PCR荧光定量：2.54E+4（<5E+2），征得患者及家属同意后给予恩替卡韦抗病毒治疗。很快该患者出血停止，大便转黄，拟近期出院。出院前为了解腹水及肝胆胰脾情况，行上腹部CT（2018-11-10）平扫：肝硬化，肝右叶低密度灶，腹水，脾大，建议进一步上腹部增强CT检查；胆囊体积增大。
CT平扫及结果
患者有乙肝病史，彩超提示肝硬化，肝右叶低密度，原发性肝癌不能排除，随即行上腹部增强CT检查（2018-11-11）：肝右叶肝癌（27mm×26mm）；肝左外叶低密度灶，考虑小囊肿建议随诊复查；肝硬化，脾大及食管胃低静脉曲张，胃底出血止血术后改变；胆囊体积增大；左肺下叶条索灶。
上腹部增强CT检查及结果
最后的最后竟然是肝癌！
这是一例甲胎蛋白正常，彩超未能发现占位的肝癌。因患者肝癌较小，小于5cm，且无转移及癌栓，预后较好。后来行氩氦刀治疗。
真是惊出一身冷汗，假如患者出血停止后出院，不行上腹部CT检查，岂不是要漏掉最重要的诊断：原发性肝癌。
什么是原发性肝癌？
原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞型最为多见，故一般原发性肝癌多指肝细胞肝癌。
原发性肝癌诊断依据：
1. 实验室检查：甲胎蛋白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断价值。甲胎蛋白现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
①大于500μg/L持续4周以上；
②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；
③甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降。
2. 影像学检查：
超声是目前肝癌筛查的首选检查方法。
肝血管造影：选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性。不作为常规检查。
该患者甲胎蛋白正常，肝胆胰脾彩超未见占位，腹部增强CT发现小肝癌。
总结
甲胎蛋白不高并不能除外肝癌，彩超对小肝癌的诊断敏感性不高。临床工作中单凭甲胎蛋白和腹部彩超检查容易漏掉小肝癌，需行上腹部增强CT进一步检查，以排除或早期发现肝癌。
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