CGP论著 | 社区老年人吞咽障碍现状及其影响因素：一项横断面研究

摘要

背景

吞咽障碍是一种常见的老年综合征，其发病率逐年升高，易导致吸入性肺炎、窒息等并发症，而目前社区老年人群吞咽障碍发生现状及其影响因素相关研究较为缺乏。

目的  

了解上海市社区老年人吞咽障碍的现状，探究吞咽障碍的影响因素，并进一步分析各年龄层吞咽障碍的发生率和影响因素。

方法  

本研究采用横断面调查方法。于2022年7月—2023年5月，采用便利抽样的方法在上海市黄浦区、宝山区及奉贤区5个社区卫生服务中心的门诊、家庭病床的≥60岁老年人中选取358例为研究对象。记录人口学资料，并测量患者四肢骨骼肌质量指数（ASMI）、握力和步速。采用进食评估问卷调查（EAT-10）筛查老年人吞咽障碍风险。

结果  

358例社区老年人中，存在吞咽障碍者（EAT-10≥3分）80例（22.3%）（吞咽障碍组）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（≥80岁）、抑郁状态、呛咳史是社区老年人吞咽障碍的危险因素（P<0.05），高Barthel指数、高ASMI是社区老年人吞咽障碍的保护因素（P<0.05）。60~69岁、70~79岁、≥80岁老年人吞咽障碍发生率分别为5.0%（6/119）、11.1%（16/144）、61.1%（58/95），三者吞咽障碍发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。60~69岁老年人吞咽障碍组和非吞咽障碍组BMI、ASMI、抑郁状态比较，差异有统计学意义（P<0.05）；70~79岁老年人两组握力、小腿围、抑郁状态、Barthel指数、呛咳史比较，差异有统计学意义（P<0.05）；≥80岁老年人两组ASMI、握力、步速、Barthel指数、MMSE得分、呛咳史比较，差异有统计学意义（P<0.05）。吞咽障碍组中，70~79岁和≥80岁老年人ASMI、握力均低于60~69岁；≥70岁老年人步速低于60~69岁老年人；≥80岁老年人呛咳史发生率高于60~79岁，Barthel指数、MMSE得分均低于60~69岁、70~79岁（P<0.05）。

结论  

上海市社区老年人群吞咽障碍患病率较高，并且随着年龄的增加，发生率逐渐增高，影响因素明显增多，因此应在高龄、抑郁状态及有呛咳史老年人中加强吞咽障碍的筛查。提高肌肉质量及自理能力，并且在不同年龄层进行较为针对性的预防以有效减轻疾病负担，改善预后。

上海社区老年人吞咽障碍发生现状

本研究发现，上海社区老年人吞咽障碍的发病率为22.3%，与日本CHA等（22.9%）、北京地区支梦佳等（25.82%）报道的社区老年人吞咽障碍患病率基本一致。但由于研究对象和所处地区不同，吞咽障碍筛查使用的评估工具不同，各研究报道的患病率也有所差异，一项Meta分析显示吞咽障碍诊断标准为EAT-10的老年人吞咽障碍患病率高。由于本研究在新型冠状病毒感染期间进行，受到多种不可控因素影响，现实中社区老年人的吞咽障碍发生率可能更高。老年人吞咽障碍易引起营养不良、呛咳，从而出现吸入性肺炎、全身感染，甚至窒息等严重并发症，造成住院率及医疗费用增加，生活质量下降，因此在社区老年人中进行吞咽障碍的早期筛查很有必要。

上海社区老年人吞咽障碍的影响因素

（1）年龄：本研究显示，年龄（≥80岁）是社区老年人吞咽障碍发生的危险因素。该结果与HOLLAND等研究报道的一致。除了吞咽障碍的高发疾病随着增龄发病率增高，自然衰老本身也会带来身体器官功能的下降，老年人多伴有牙齿脱落、咀嚼和吞咽相关肌肉减少、舌压减弱、唾液分泌减少、咽喉反射减退、颈椎改变等问题，从而造成吞咽障碍的发生。因此，应尽早在社区老年人中开展早期吞咽障碍风险的筛查，尤其是高龄老年人，应作为筛查和干预的重点。首先应关注老年人的口腔健康，对于缺齿者应及时佩戴义齿。其次指导老年人进食时保持坐位姿势，选择合适的食物种类，饮食选择以细软食物为主，进食时细嚼慢咽等可有效减少吞咽障碍及相关并发症的发生发展。

（2）ASMI：本研究结果显示，ASMI是吞咽障碍的保护因素，该结论与国外学者MAEDA等报道相一致。吞咽过程复杂烦琐，除了神经的调控外，还需涉及口咽及食管等约25对肌肉共同参与，全身肌肉质量和力量的普遍下降可能会导致吞咽相关肌肉的减弱，进而影响吞咽功能。肌少症引起的吞咽障碍的新概念在2012年由日本学者KURODA等首次提出，称为"肌少症相关性吞咽障碍"，近年来，逐渐引起国内外重视。研究显示，增龄、活动减少、营养不良及某些疾病会引起老年人发生肌少症及吞咽障碍，也会增加肌少症老年人发生吞咽障碍的风险。并且有研究表明，与肌少症相关的吞咽障碍比其他类型更严重，预后不良。因此有必要在高龄老年人中进行肌少症和吞咽障碍的早期筛查。有研究表明，对于合并肌肉质量下降的吞咽障碍老年人进行针对性的指导，包括口腔运动训练，如抬头运动（Shaker训练法）和舌压抗阻训练（TPRT）等、全身的抗阻运动及增加蛋白质摄入等营养干预是预防和治疗肌少性相关吞咽障碍的可能策略。本研究通过流行病学调查了解了目前上海社区老年人吞咽障碍和肌肉状态的现状，为以后进行更多有益于这类人群的营养和运动干预研究提供了数据支持。

（3）日常生活活动能力：本研究发现，Barthel指数是吞咽障碍发生的保护因素。该结果与陈艳秋等和GONZÁLEZ-FERNÁNDEZ等报道的一致。分析原因可能是老年人本身肢体退化，活动受限，加上吞咽障碍的老年人由于进食困难，需要他人照顾，从而日常活动减少，甚至长期卧床导致肌肉萎缩，而进食减少引起的营养不良更加重了肌肉的失用性萎缩，后期将影响吞咽相关肌群，从而导致吞咽障碍的发生。这一过程互为因果，构成恶性循环。该结果提示医护工作者，在自理能力降低的老年人群中尽早关注其吞咽功能，合理补充营养，适当增加康复锻炼，及时进行吞咽肌群的康复训练具有重要的意义。

（4）呛咳史：呛咳史是发生吞咽障碍的重要危险因素。其原因可能是机体老化致咽喉敏感性减退、会厌关闭不及时、协调能力下降等，当快速进食流质或仰卧位等不良方式进食时就容易出现呛咳，并且由于老年人咳嗽无力而无法及时廓清，造成了吸入性肺炎的发生。本研究中，既往有呛咳史者57例，其中曾因吸入性肺炎住院治疗者有24例，占42.1%。通过EAT-10结果发现，呛咳是吞咽障碍早期重要的临床表现，有助于早期识别吞咽障碍高危人群。因此，对于隐匿发生的吞咽障碍事件，医护工作者应具备识别隐性误吸的能力，做到早期识别，及时干预。建议进食呛咳的老年人专科就诊完善相关检查进一步明确病因，并评估和诊断吞咽障碍。对老年人及家属进行护理指导也同样重要，选择合适的餐具、保持注意力的集中、营造良好的就餐环境等，均有助于减少呛咳，避免吸入性肺炎甚至窒息的发生。

（5）抑郁状态：本研究结果显示，抑郁状态是吞咽障碍发生的危险因素。抑郁症老年人多伴有情绪低落、思维迟缓、认知能力下降、精神运动性迟滞等症状，后期可能出现食欲下降，少食甚至不食，从而造成吞咽障碍。但有报道显示，许多吞咽障碍患者存在抑郁状态，这可能造成量表得分的失真，可能尚不能预测吞咽障碍的发生，所以这一项目在本研究中虽然具有显著差异，但两者之间的关系仍需进一步前瞻性研究来探讨。但不能否定的是，吞咽障碍可能会导致社交生活被孤立，其带来的情感和心理的变化也会影响生活质量。因此，应加强在抑郁症老年人中进行吞咽障碍的筛查和评估，同时关注吞咽障碍老年人的精神心理状态，家属要给予老年人充分的尊重和宽容、耐心和信心，社区医务工作者需要多与这部分老年人沟通、倾听，必要时给予心理干预，提高老年人的生活信心，从而增加进食信心。

各年龄层吞咽障碍的发生率和影响因素分析

随着年龄的增加和基础状态的下降，吞咽障碍发生风险增加，影响因素明显增多。通过各年龄层影响因素分析可知，60~69岁吞咽障碍组的影响因素以BMI、ASMI、抑郁状态为主，70~79岁吞咽障碍组的影响因素以握力、小腿围、抑郁状态、Barthel指数和呛咳史为主，≥80岁吞咽障碍组的影响因素以ASMI、握力、步速、Barthel指数、MMSE得分、呛咳史为主。在吞咽障碍组中，70岁以上吞咽障碍老年人的肌肉质量和肌肉力量较60~69岁下降明显，而80岁以上吞咽障碍老年人中呛咳史发生风险较60~79岁明显升高，自理能力和认知功能较60~79岁降低。因此，在了解社区老年人的基础疾病和慢性病用药、生活方式等方面之后，针对各年龄层可重点关注：60~69岁老年人中可重点关注精神心理变化情况，70岁以上老年人应逐步关注肌肉质量及肌肉力量，80岁以上老年人应着重于呛咳情况，提高自理能力及认知功能。个性化的预防策略有助于吞咽障碍的高效管理，减轻个人和国家社会的疾病负担。

研究小结

上海市社区老年人群吞咽障碍患病率较高，年龄（≥80岁）、抑郁状态、呛咳史是吞咽障碍的危险因素，高ASMI、Barthel指数是吞咽障碍的保护因素。并且随着年龄的增加，吞咽障碍发生率增高，影响因素明显增多，因此应加强在高龄老年人中进行吞咽障碍的筛查，并且在不同年龄层进行较为针对性的预防。

由于本研究为横断面研究，且样本量有限、涉及的地区局限，尚不能外延，建议在不同地区针对性地开展大样本队列研究以了解目前我国社区老年人吞咽障碍现状。同时由于本研究部分指标使用了站立式Inbody测量，排除了一些行动不便的卧床老人，而这一部分老年人吞咽障碍的发生率可能更高。最后，由于条件限制，仅使用了EAT-10进行吞咽障碍的初筛，如果条件许可，建议进一步使用吞咽障碍检查和诊断的"金标准"：吞咽造影检查（VFSS）进行诊断。

本文来源

徐苏,蔡文玮,李晨奕,等. 社区老年人吞咽障碍现状及其影响因素：一项横断面研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(17): 2083-2090.