提示蛛网膜出血的“脚间窝征”

[表现]

轴位CT扫描，至倒三角形形态的脚间窝(IPF)出现铸形的高密度影,称为脚间窝征。

[解释]

脚间窝征提示蛛网膜下腔出血(SAH)。脚间窝位于左右大脑脚之间,呈倒三角形,前方为鞍上池。当鞍上池呈六角形时，构成六角形鞍上池的后角。正常情况下脚间窝呈脑脊液密度,蛛网膜下腔出血时，由于 CT 扫描通常采用仰卧位,受重力影响，血液易积聚在脚间窗,出现脚间窝征。

[讨论]

SAH是指因脑底或脑浅表部位的血管破裂，导致血液直接进入蛛网膜下隙所产生的一种临床综合征,是最常见的脑血管意外之一。临床上通常将本病分为自发性与外伤性2类,自发性又可进一步分为原发性和继发性2种。凡出血由脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下隙者为原发性;而脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室或蛛网膜下隙者为继发性。其病因主要为颅内动脉瘤破裂和脑血管畸形,其次还有高血压、动脉粥样硬化、烟雾病血液病和脑肿瘤等。

在 SAH病例中，血液最常见的积聚部位分别为外侧裂池和环沟、鞍上池和环池、后纵裂池。文献报道，急性期 CT 诊断 SAH 的准确率达 90%以上,但少数出血量少且CT 检查在发病 72h以后的病例,有可能呈假阴性，故需要腰穿证实。

纵裂池的血液如果进入大脑镰旁的脑沟内，SAH 的诊断一般没有问题;倘若仅仅在镰旁则与硬脑膜下出血(SDH)容易混淆。文献报道,受虐儿童通常经受猛烈的摇晃,造成非事故性颅脑损伤,经常合并大脑镰旁的 SAH和SDH,引起所谓的半球间轴外出血，而CT在这一部位鉴别SAH和SDH困难。Yeakley 等认为，因为脚间窝不可能出现SDH，“脚间窝征”阳性是CT诊断SAH的可靠的依据，即使在增强 CT 中也是一个诊断标准。在不少病例中,脚间窝的少量积血是 SAH的主要或唯一证据,尤其是普通 CT机的扫描。根据脚间窝的形态,积聚在脚间窝的血液呈铸形,为顶部朝下的倒置的三角形,容易与脚间窝内的基底动脉鉴别。基底动脉呈圆形,周围有脑脊液包绕,可与脚间窝壁分离。增强后，由于血管的强化，其他部位 SAH 的诊断标准变得不可靠，但是特征性的倒三角形形态的高密度脚间窝仍然可靠,与周围强化的血管容易鉴别。

应当注意,当出现小脑幕裂孔疵时,脚间窝会扭曲、变形甚至消失,在这种情况下,脚间窝征就会变得不可靠。同时由于CT 扫描层面角度的关系，脚间窝可深陷入中脑,有时要与中脑挫裂伤鉴别,但是倒三角形形态的血性密度仍然可以与中脑挫裂伤鉴别。但是 Mever 等在研究中发现,急性外伤性中脑出血有特殊的损伤机制,主要为中脑腹侧的穿支动脉撕裂所致,部分病例仅仅表现为中脑腹侧中线区域的出血,CT上类似脚间窝积血。他们认为 Yeakley 等的研究中也包括了一些外伤病例,目前虽然没有组织学证据反对Yeakley 等的研究结果,他们同时认为对于外伤病人，所谓的“脚间窝征”阳性并不能排除中脑腹侧出血的可能,推测以往认为单纯的脚间窝积血实际上可能是中脑腹侧出血或继发于中脑腹侧出血。如果没有幕上或幕下其他部位 SAH或脑室积血的病例,尤其是在随访 CT上发现血性密度持续存在、消散缓慢的病例,要高度怀疑中脑腹侧出血。虽然临床表现有助于两者的鉴别,但对于这些病例，MRI检查是必要的。