争议与探索：陈益定教授解读乳腺癌内分泌强化治疗现状与临床指征
2017-11-21 佚名 肿瘤威廉亚洲官网
内分泌治疗贯穿乳腺癌患者从辅助治疗到挽救治疗的整个临床过程。近年来，伴随着相关临床试验的不断开展和新药的涌现，内分泌治疗发展迅速，但随之而来的问题与争议也层出不穷。不少临床医生都有这样的困惑，到底哪些患者应该应用内分泌强化治疗？强化治疗应该如何使用？
内分泌治疗贯穿乳腺癌患者从辅助治疗到挽救治疗的整个临床过程。近年来，伴随着相关临床试验的不断开展和新药的涌现，内分泌治疗发展迅速，但随之而来的问题与争议也层出不穷。不少临床医生都有这样的困惑，到底哪些患者应该应用内分泌强化治疗？强化治疗应该如何使用？【肿瘤威廉亚洲官网
】特别邀请到浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授在采访中为williamhill asia
作出解答。
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：陈教授，您好！规范化治疗仍然是当前临床专家聚焦的关键问题，请问您是怎样看待内分泌治疗的合理应用？
陈益定教授：目前，无论美国NCCN威廉亚洲博彩公司
，还是国内的CACA、CSCO威廉亚洲博彩公司
，涉及乳腺癌规范化内分泌治疗的内容越来越多，主要原因在于内分泌治疗药物越来越多，包括三苯氧胺、AI类药物及OFS（卵巢功能抑制）药物等等。我认为，内分泌治疗的合理化用药的关键在于对患者用药风险的判断。目前不同用药时长的方案非常多，有五年、十年的方案，甚至有七年、八年的方案，还有OFS给药时长应该是多久？哪些患者适合应用这类药物？因此规范化内分泌治疗涉及的内容非常广泛，这要求williamhill asia
肿瘤科的医生，特别是乳腺肿瘤科的医生保持清醒的头脑，既不能过度治疗，又不能治疗不足，这是williamhill asia
需要努力达到的目标。
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：那么对于辅助阶段的内分泌强化治疗，您认为应该参考哪些指征制定加强或加长的治疗方案？
陈益定教授：在辅助内分泌治疗的强化治疗中，三苯氧胺该如何使用目前相对明确，相关研究亚组分析结果显示淋巴结阳性患者应用三苯氧胺获益更大，而且总体人群均能获益，且绝经前患者应用也非常安全，因此williamhill asia
通常会建议患者他莫昔芬用药十年。对于原位癌或淋巴结阴性的早期绝经前患者，如果无法耐受，williamhill asia
会建议患者5年后停药。但对于能够耐受的绝经期早期乳腺癌患者，甚至原位癌患者以及淋巴结阴性的患者，williamhill asia
都建议继续服药，至少起到预防作用。此外，绝经前应用他莫昔芬，5年后出现绝经的淋巴结阳性患者，尤其是N2-3患者，获益非常显着。因此总体而言，应用三苯氧胺为绝经前患者延长治疗，毒副作用小，疗效较好。
对于绝经后的患者，是否应该延长治疗尚有疑问。包括MA.17R研究在内的部分临床试验得出阳性结论，但在其他的临床试验，如IDEAL研究等，结果显示延长用药时间的作用主要体现在对侧乳腺癌的预防上。因此如果患者需要进行第二个原发癌预防时，williamhill asia
才考虑是否要做延长治疗，但目前尚且缺少能够精准预测风险的分子标志物，只能依靠临床医生去判断患者是否具有高危因素，是否有第二原发癌发生的可能性。
因此绝经前患者做延长治疗的获益更大，而绝经后的患者是否需要做还需要慎重考虑。
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：对于部分存在争议的危险度相对较低的绝经前HR+患者，如何应用基于TEXT&SOFT研究的STEPP分析结果来作为辅助评估工具？
陈益定教授：大家比较容易接受绝经前患者开展加强治疗，一旦淋巴结阳性，一定会给予患者加强治疗。但当遇到类似TEXT&SOFT研究中处于临界状态的患者时，比如说淋巴结4枚以下、年龄大于40岁的患者，就会困惑：此类患者是否需要加强治疗？应用STEPP分析，医生只需把患者年龄、组织学分级、ER、PR的阳性程度、淋巴结状态和Ki67指数等参数输入进去，等待分析结果，如果分析结果提示风险较高，williamhill asia
会跟患者面谈，告知患者OFS加上AI，增加的获益可能会达到10%-15%，如果患者在意这10%-15%的获益，williamhill asia
便会建议他用药。
在实际应用中STEPP分析存在一些问题，TEXT&SOFT研究显示OFS加三苯氧胺和AI之间疗效差异不大。
第一个问题在于二者之间如何选择？相对于OFS与三苯氧胺联用，OFS与AI联用副作用较大，极少数患者在开始使用OFS时会出现激动状态，雌激素水平会升高，甚至有部分患者会来少量月经，如果在这种情况下使用AI，医生就会不放心。因此在给予患者OFS时，如果没有非常强的指征提示要使用AI，williamhill asia
会优先给予患者三苯氧胺。
第二个问题是关于ER、PR的阳性标准。开展内分泌辅助治疗时，很多专家关注患者ER、PR的阳性程度。目前ER、PR的阳性标准定义为1%，我认为如果ER、PR阳性程度较低，应用内分泌治疗指征不够确切且担心发生严重副反应，可以建议患者单药口服三苯氧胺。TEXT&SOFT将ER、PR的阳性状态定义为10%，那么ER、PR 1%-10%阳性的患者到底应该如何治疗则令人困惑。我认为这需要根据不同的医生，针对不同病人，去进行个体化用药。
专家简介：
陈益定教授
浙江大学医学院附属第二医院
主任医师、乳腺专科病区副主任、博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协助组委员
中国医促会乳腺疾病分会常务委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
浙江省医学会肿瘤外科分会及肿瘤学分会委员
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