股骨远端骨折：锁定钢板还是髓内钉

　　 周芳教授

王秋根教授

　　3月24日，第五届创伤骨科研讨大会在北京国家会议中心隆重召开。全国近60位创伤骨科专家参加了此次大会，并就创伤治疗的方法和技术要点进行了探讨。

　　北京大学第三医院骨科的周芳教授报告了“股骨远端骨折钢板治疗的优与劣”。

　　股骨远端骨折是指股骨下端10cm以内的骨折，根据AO分型，分为A、B、C骨折，采用钢板治疗的骨折主要包括A型髁上股骨骨折和C型关节内骨折。锁定接骨板是近10年来出现的新内固定方式，其优点：它是根据解剖设计的，能在钉板之间相互锁定，经皮微创置入，通过瞄准器打入螺钉能明显减少手术创伤、保护骨折血运。

　　锁定接骨板适应证主要是远端干部骨折、股骨髁上骨折和远端关节内骨折。相对于传统钢板和髓内钉来说，锁定接骨板优势表现在关节内粉碎性骨折、股骨髁上粉碎骨折、远端骨折段较短、骨质疏松骨折和假体周围骨折。

　　虽然钢板应用较多，但仍会发生并发症。普通钢板的并发症如畸形愈合、不愈合、内固定失败、感染等在锁定钢板中也发生。另外，由于锁定钢板自身角度锁定的原因可能会将螺钉打入关节，还有钢板比较厚，瘦人关节附近易致内固定突出，损伤周围软组织。锁定钢板最多的并发症是不愈合，有文献报道，锁定不愈合发率为5.5%，这是它的一大缺陷。使用锁定钢板应注意两点：1）骨质疏松骨折者应用双皮质固定，由于单皮质固定；2）长钢板、少螺钉分散骨折应力。

　　锁定钢板缺点：它并不是完全解剖设计，尤其是对亚洲人、中国人来说不完全是，它的近端会翘起，远端会突出，刺激软组织；由于螺钉方向固定，所以放置钢板时要求放置位置符合要求，否则会打到关节内；还有，由于钢板设计比较厚，可能会刺激周围的软组织。但是它最大的一个弊端是：如果锁定钢板用于简单的骨折可能会造成延迟愈合或不愈合，这是因为锁定钢板太结实，骨折间没有微动。有文献报道，如果超过9个月还没有愈合迹象，就考虑内固定失败，应采取有效措施，或患者不负重或换内固定。还有一个缺点是取出困难。

　　总之，锁定板是复杂股骨远端（关节内）骨折的最佳选择；对于骨质疏松骨折采用双皮质螺钉固定；长钢板少螺钉固定原则；用于简单的横行骨折可能导致不愈合。

　　上海交通大学附属第一人民医院王秋根教授报告了“逆行髓内钉治疗股骨干远端骨折的利与弊”

　　髓内钉多应用在A型骨折、C1型骨折，甚至是C2型骨折。髓内钉具有抗扭转强、感染率低尤其是股骨远端开放性骨折、骨痂生长好等优点。对一些病人如极度肥胖患者、膝关节假体周围骨折、严重骨折疏松患者、股骨远端骨不连患者的处理还有独特之处。王教授认为，骨质疏松者更推荐使用逆行髓内钉，股骨远端骨不连患者也更适合髓内钉。

　　髓内钉弊端：在膝关节开口偏前偏后都会引起损伤，扩髓时可能损伤髌骨软骨引起创伤性关节炎或残留碎屑也引起创伤性关节炎，锁定时会引起血管神经损伤，而且髓内钉对于亚洲人髓腔来说不是完全匹配，还有其他并发症如膝关节周围异位骨化、低位髌骨等。

　　如何发扬利，避免弊呢？

　　1） 避免指征扩大，倒打髓内钉有严格的适应证。要选择合适的病人，回避一些指征如髓腔过细（小于7-8mm）、髓腔不匹配（前弓弧或外侧弧度过大）、髁间多平面粉碎、严重开放性骨折不以内固定作为初期治疗。

　　2） 精确开口，尤其侧位片开口，偏上靠近髌骨面，偏下靠近髁间窝，这都是问题。正确位置是在髁间窝上1.2cm.

　　3） 小心扩髓，术中扩髓时保持屈膝，及时清理碎屑，术后大量生理盐水冲洗关节腔。

　　4） 控制钉道也是很重要的技术，如果没有钉道控制产生移位—成角畸形。多平面锁定阻挡技术可以避免这种情况。

　　5） 可靠的远端锁定

　　6） 合理的近端高度，逆行髓内钉近端高度应达到股骨小转子水平，有研究显示高度应在股骨小转子下方4cm，或上方2cm都是比较好的。

　　总之，逆行髓内钉是治疗股骨远端骨折的常规方法之一，疗效优秀；逆行髓内钉治疗股骨远端骨折有利有弊，其中突出的是，其生物力学性能好，感染率低，骨痂生长快而多。正确使用倒打钉技术，需要遵循一定的原则，这样才会取得很好的效果。