非时间温度依赖性Ⅷ因子抑制物导致的获得型血友病A

前 言

获得性血友病A (AHA)是一种由于针对FⅧ的自身抗体(抑制剂)，而导致凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性降低的出血性疾病。研究表明，获得性血友病A出现于自身免疫性疾病、恶性肿瘤、妊娠等情况。获得性血友病A可导致软组织和粘膜出血，甚至引发致命的出血事件。在大多数的过度出血病例，在出现时是自发的。获得性血友病A没有个人或家族出血史，死亡率较高，约为9-22%。所以AHA需要尽早的诊断与治疗。

案例经过

患者为21岁青年女性，于一月前无明显诱因出现双下肢散在瘀点瘀斑，未予重视，四日前无明显诱因出现左下肢肿痛。为求明确诊治来我院，急诊以“凝血障碍”待查收入院。凝血五项检查显示单纯的APTT延长。后续APTT纠正实验显示有狼疮抗凝物存在。但狼疮抗凝物检测结果为阴性，Ⅷ因子抑制物为阳性，这与临床症状相符却与APTT纠正结果不符。实验室应用平行稀释实验侧面证实Ⅷ因子抑制物阳性的推论，又通过改良经典的Besthesda法（即刻Besthesda法检测），也证实了该病例的Ⅷ因子抑制物确实为非时间温度依赖性的。最终诊断为获得性血友病A。

案例分析

临床角度：

患者为青年女性、有出血的临床表现，单纯的APTT延长，首诊考虑是由于凝血因子缺乏或凝血因子抑制物造成的。后续APTT纠正实验显示有狼疮抗凝物存在。但狼疮抗凝物检测结果为阴性，Ⅷ因子抑制物为76.8 BU，这与临床症状相符却与APTT纠正结果不符。临床诊断与检验科沟通后，检验科应用平行稀释实验侧面证实Ⅷ因子抑制物阳性的推论，又通过改良经典的Besthesda法，证实了该病例的VIII因子抑制物确实为非时间温度依赖性的。为临床的进一步治疗提供了重要的诊断依据。

按照获得性血友病A给予血浆输注、止血治疗、激素抑制抗体治疗2日后，出血停止、没有新的出血点产生、双下肢皮肤逐渐转为陈旧性瘀斑。入院第25日出血完全好转，双下肢皮肤无瘀斑。入院第30日痊愈出院。入院后的第55天（出院后的第25天）随访时，患者各项指标均为正常，无任何出血表现。

检验角度：

患者有出血的临床表现，自带化验单凝血四项：PT：12.5S，APTT：80.4S↑， FIB：4.36g/L↑，TT：19.7S，血常规：WBC：8.97×109/L，PLT：310×109/L↑，Hb：129 g/L。

实验室检查：

检测APTT纠正试验，1：1混合血浆实时APTT为73.7s， 37℃孵育2小时APTT为76.7s，提示狼疮抗凝物质存在。然而，该患者的狼疮抗凝物检测结果为阴性。

内源性凝血因子活性检测结果为，因子Ⅷ活性(0.4%)、因子Ⅸ活性(28.8%)、因子Ⅺ活性(30.6%)、因子Ⅻ活性(18.5%)。经典的Besthesda法检测因子Ⅷ抑制物，结果为76.8 BU。

内源性因子活性的平行稀释试验结果如（图1）显示，随着血浆稀释倍数的增加，除Ⅷ因子活性没有变化外，因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的活性均有升高。8倍稀释时，因子Ⅷ活性(1%)、因子Ⅸ活性(137.1%)、因子Ⅺ活性(152.4%)、因子Ⅻ活性(54.0%)。平行试验的结果也提示Ⅷ因子抑制物的存在。

图1 内源性因子活性的平行稀释试验结果

Ⅷ因子抑制物测定值为57.2BU。笔者尝试着使用一种即刻的Besthesda method检测因子Ⅷ抑制物，也就是将稀释后的患者血浆与正常人血浆混合后立即检测Ⅷ因子活性.具体方法如图2.计算后得出的即时性Ⅷ因子抑制物同样为57.2BU.两种VIII因子抑制物方法试验重复两次，结果差异不大。

应用平行稀释试验及改良的即刻的Besthesda检测法，测因子Ⅷ抑制物的结果均显示，本例患者的Ⅷ抑制物阳性，并且具备非时间温度依赖性的特点。这也是APTT纠正试验结果即时与2h后均不纠正的原因。

图2(A)经典Besthesda测定法和(B)瞬时Besthesda测定法的示意图。NPP，正常人乏血小板血浆

患者未妊娠，包括抗核抗体、风湿及类风湿因子、抗自身红细胞抗体在内的自身免疫性抗体检测结果均为阴性。

影像学检查：患者双下肢皮下及关节腔内无出血。

临床确定诊断：获得性血友病A

治疗方案和措施：临床给予小剂量激素和血浆输注。

治疗后的变化

从入院至入院后的第55天（出院后的第25天），患者的Ⅷ因子活性、Ⅷ因子抑制物、即刻Ⅷ因子抑制物，APTT结果如图3所示。期间，即刻Ⅷ因子抑制物数值始终低于Ⅷ因子抑制物，并且两者同步下降。

图3 患者因子Ⅷ活性、因子Ⅷ抑制物、即刻因子Ⅷ抑制物和APTT结果变化图

知识拓展

获得性血友病(acquired hemophilia，AH)是指由于体内产生抑制因子Ⅷ(FⅧ)的特异性自身抗体而引起的出血病。发病率每年约为0.2/100万～1/100万，可见于任何年龄段，但是，最多见于60～80岁老年人，其次为产后女性，儿童罕见。

病因及发病机制为自身免疫性疾病、妊娠后出现FⅧ自身抗体、恶性肿瘤、一些药物以及手术。AH患者没有既往或家族出血史，其临床表现各异，绝大部分患者表现为突然发生的自发性出血，以软组织血肿、肌肉内出血、广泛皮下淤斑、胃肠道和泌尿生殖道出血为主，严重或危及生命的出血占80%以上，病死率约20%，所以尽早诊断治疗尤为重要。与HA不同，AH患者较少有关节出血。

如患者无既往或家族出血史而突然发生出血，仅APTT延长，血浆APTT混合纠正试验证明存在自身抗体，Bethesda法进行抗体定量，FⅧ：C减低，就可明确诊断AH。

AH的治疗包括止血治疗和抗体清除[2]。

APTT纠正实验

APTT延长混合血浆纠正试验（以下简称APTT纠正试验）是将患者血浆（patient plasma，PP）与正常混合血浆（Normal Pooled Plasma，NPP）按照一定比例混合后多次检测APTT，评估混合血浆APTT“纠正”的程度，为确诊试验的选择提供指导。

当缺乏一种或多种内源性凝血因子的PP与NPP（理论上所有凝血因子活性在100%左右）按1∶1的比例混合后，理论上混合血浆中凝血因子活性均应≥50%，APTT检测结果可纠正至参考范围内。而当PP存在凝血抑制物，如抗凝药物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗体等时，混合后APTT不能纠正至参考范围内。

2021版《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读》中国专家共识认为：即时及孵育2小时都可纠正的是由内源性凝血因子缺乏导致；即时纠正、孵育2小时不可纠正的是由时间温度依赖性抑制物（Ⅷ因子抑制物最常见）导致的；即时及孵育2小时都不可纠正的是由非时间温度依赖性抑制物（Ⅷ因子抑制物或LA）导致的。

案例总结

通常认为导致获得性血友病A的Ⅷ因子抑制物是一种时间依赖的凝血因子抗体。该例患者出血表现明显，然而本例患者的APTT纠正试验却显示为非时间温度依赖性抑制物，多为狼疮抗凝物阳性，与临床症状不符合，很难做出明确诊断。检验科通过应用平行稀释实验侧面证实Ⅷ因子抑制物阳性的推论，又通过改良经典的Besthesda法相互验证，最终确定患者的出血症状是由非时间温度依赖性Ⅷ因子抑制物导致的获得性血友病A。给予血浆输注、止血治疗、激素抑制抗体治疗后完全好转。

阅读文献与专家共识，williamhill asia 发现，尽管FⅧ抑制物是时间和温度依赖性的，但有发现抑制物滴度足够高，可即刻完全中和混合血浆中的FⅧ活性这也与本例患者的情况相符合。因此，标准化的APTT纠正试验结果对异常APTT的原因提供初始的评价，有助于指导进一步凝血因子或抑制物初始的评价。然而，对于特殊的患者依然需要使用狼疮抗凝物及Ⅷ因子抑制物等确证试验进一步确认抑制物类型。

专家点评

点评专家：关秀茹

该案例为本院的真实的临床案例，患者为青年女性、有出血的临床表现，单纯的APTT延长，首诊考虑是由于凝血因子缺乏或凝血因子抑制物造成的。进一步检查APTT纠正实验与狼疮抗凝物、Ⅷ因子抑制物结果不相符合。沟通后，检验医师通过因子平行稀释实验及自己改良的即刻Besthesda法检测确认，该患者为非时间依赖性VIII因子抑制物导致的获得型血友病A。为明确诊断提供了可靠证据，临床给予相应治疗后症状好转。

APTT纠正试验结果更适合于对异常APTT的原因的初筛，但最终需要使用狼疮抗凝物及Ⅷ因子抑制物等确证试验进一步确认抑制物类型，必要时仍需选择其他试验加以验证。本案例真实、可靠，是检验与临床沟通，检验科通过改进试验方法学为临床疑难病例的诊断提供良好服务的典型病例，值得分享。

参考文献

[1] Kruse-Jarres R， Kempton CL， Baudo F， et al. Acquired hemophilia A： updated review of evidence and treatment guidance. Am J Hematol. 2017；92：695–705.

[2]Craig M Kessler ， Paul Kn？bl. Acquired haemophilia： an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 2015 Dec；95 Suppl 81：36-44.

[3]Kumano O， Moore GW. Ruling out lupus anticoagulants with mixing test‐specific cutoff assessment and the indexof circulating anticoagulant[J]. Res Pract Thromb.2019

[4]Knoebl P， Marco P， Baudo F， et al. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A： results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost. 2012； 10： 622– 631.

[5]Peter W. Collins，1 Elizabeth Chalmers， et al. Diagnosis and treatment of factor VIII and IX inhibitors in congenital haemophilia： (4th edition). Br J Haematol. 2013 Jan；160(2)：153-70.

[6] Chinese guidelines on the diagnosis and treatment of coagulation factor Ⅷ/Ⅸ inhibitors（version 2018）. Chin J Hematol，2018，39(10).793-799.

[7]活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读 中国专家共识。中华检验医学杂志 2021