Diabetes Care：从1型糖尿病到终末期肾病的路有多远？如何有效预测？

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在过去的几十年里，1型糖尿病患者终末期肾病(ESKD)的发生率正逐渐稳定或呈下降趋势，这可能与肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂的使用增加有关。然而，与心血管疾病(CVD)等其他常见的糖尿病相关并发症相比，ESKD风险的降低并不显著，ESKD仍然是糖尿病患者危及生命的并发症。

幸运的是，ESKD可以通过强化降糖降压治疗来预防或延迟，因此早期发现是必要的。ESKD常发生在复杂和控制不良的1型糖尿病患者中，这一人群也面临着高度的ESKD前期死亡，特别是在老年患者中。因此准确估计个体ESKD风险是至关重要的。

1型糖尿病ESKD的预测模型很少，2型糖尿病人群已经建立了三个预测模型。1型糖尿病与2型糖尿病的不同之处在于，1型糖尿病患者的诊断年龄通常较年轻，因此暴露于与糖尿病相关的ESKD危险因素（如高血糖和高血压）的时间较长。此外，虽然血压升高、慢性肾病（CKD）和吸烟似乎是两种类型糖尿病中ESKD的危险因素，但肥胖似乎在2型糖尿病中发挥更大的作用，而糖尿病诊断时的年龄是1型糖尿病的主要危险因素。这表明1型和2型糖尿病ESKD的病理生理学存在差异，需要针对1型糖尿病人群的预测模型。

基于此，有研究者建立了一个ESKD的风险预测模型，该模型考虑了死亡的竞争风险，使用了一个具有代表性的大人群队列1型糖尿病患者，他们拥有大量的临床数据和国家登记册中关于ESKD事件和死亡率的信息。该研究结果近日发表在Diabetes Care杂志上。

从2001年至2016年5460名临床诊断为1型糖尿病的丹麦成年人的人群队列研究中，研究者们开发了一个ESKD预测模型，用于解释竞争性死亡风险。泊松回归分析用于估计模型的基础上定期收集的信息。进一步评估了一组扩展的预测因子（血脂、酒精摄入量等）的效果，并测试生存树分析中确定的潜在相互作用。最终的模型在来自丹麦和苏格兰的9175名成人中进行了外部验证。

研究结果显示，在10.4年的中位随访期间，303名（5.5%）的受试者发生了ESKD，764名（14.0%）没有发生ESKD而死亡。最终的ESKD预测模型包括年龄、男性、糖尿病持续时间、估计的肾小球滤过率、微量和大量蛋白尿、收缩压、血红蛋白A1c、吸烟和既往心血管疾病。5年内发生ESKD事件的危险性的鉴别诊断非常好，C统计量为0.888。

在本研究中，研究者们已经推导并验证了一种高效的模型，以临床常规收集的预测因子为基础，用于预测成人1型糖尿病人群中ESKD的个体风险。该模型的扩展（包括较少测量的因素）并没有显著改善预测，这表明更简约的核心模型在临床环境中更可行，也更适合评估1型糖尿病患者的个体5年ESKD风险。

在推导(A)和验证(C)队列中随访数年内ESKD事件的C统计数据，以及在推导(B)和验证(D)队列中检验模型适当拟合的P值。B和C的虚线表示可接受的模型校正阈值(虚线以上可接受)

丹麦推导和验证队列中的ESKD累积发病率是苏格兰验证队列的两倍，远远高于之前在瑞典和芬兰的报道。衍生队列的年发病率仅在2001-2016年随访期间略有下降。丹麦和苏格兰的1型糖尿病患者的转诊标准具有可比性，两个队列的选择标准相似，只是苏格兰队列不包括50岁以后被诊断为1型糖尿病的患者。对ESKD风险差异的一个可能解释可能是在苏格兰使用RAS阻滞剂进行更积极的治疗和吸烟率较低。

总之，这种新的、高性能的ESKD预测模型可用于成人1型糖尿病人群的风险分层。并可能改善临床决策，指导早期干预。

参考文献：A Validated Prediction Model for End-Stage Kidney Disease in Type 1 Diabetes Dorte Vistisen, Gregers S. Andersen, Adam Hulman, Stuart J. McGurnaghan, Helen M. Colhoun, Jan E. Henriksen, Reimar W. Thomsen, Frederik Persson, Peter Rossing, Marit E. Jørgensen Diabetes Care Apr 2021, 44 (4) 901-907; DOI: 10.2337/dc20-2586