BNP和NT-proBNP，你还傻傻分不清楚？
2019-01-27 生脉医生 医学之声
在利钠肽家族中，B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是目前心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。深人研究这些标志物有助于阐明心衰的发病机制，更好地治疗心衰，改善心衰预后。
在利钠肽家族中，B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是目前心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。深人研究这些标志物有助于阐明心衰的发病机制，更好地治疗心衰，改善心衰预后。
一、 BNP和NT-proBNP是何方神圣？从哪里来？到哪里去？区别是？
心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原（proBNP），后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP1-76，和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP77-108。两者主要由心室肌产生并分泌入血，心室肌无存储BNP和NT-proBNP的功能。心房肌也可产生一定量的BNP和NT-proBNP。
BNP的清除有3种途径，即通过与NPR-C结合被清除、通过中性内肽酶分解清除、被肾脏等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主动清除机制，主要通过肾脏等高血流量器官被动清除。请注意：NT-proBNP唯一的清除途径是肾脏，因此受肾脏功能的影响大，而BNP经受体清除，不受肾功能的影响。因此对于心脏衰竭伴肾脏功能低下或肾脏功能低下伴心脏衰竭的患者，应选用检测BNP来评估心功能状况。BNP的半衰期约为20 min，NT-proBNP的半衰期约为60～120 min。所以，BNP通常反映的是当前的心血管事件，而NT-proBNP反映的是近2小时之前的心血管事件。
二、 你测的BNP和NT-proBNP真的反应了心衰本身吗？
不，BNP/NT-proBNP首先受年龄、体重、性别、肾功能的影响，其次在使用重组人BNP（奈西利肽）、使用含有中性内肽酶抑制剂的药物（如LCZ696）治疗心衰时，检测的血液中BNP水平增高，影响结果判读，不过NT-proBNP不受重组人BNP和中性内肽酶抑制剂的影响。最后，还有引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰疾病，引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，故临床要综合考虑。此外，机体在应激状态下也会出现BNP/NT-proBNP的释放。
三、BNP和NT-proBNP在急性心衰诊断中的界限？
排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100 ng/L，阴性预测值90%；NT-proBNP<300 ng/L，阴性预测值98%～99%。存在肾功能不全（eGFR<60 ml？min-1？1.73 m-2）时，采用NT-proBNP<1 200 ng/L，阴性预测值94%。
诊断急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，阳性预测值90%；建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值，阳性预测值88%：50岁以下的成人NT-proBNP血浆浓度>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L。
四、BNP/NT-proBNP对于心衰预后的指导意义
住院期间利钠肽的动态变化及出院前检测水平，在预后评估方面可能较入院水平价值更高。急性心衰患者NT-proBNP＞5000 pg/ml提示短期死亡率较高，NT-proBNP＞1000 pg/ml提示长期死亡率较高。
对慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是预测不良预后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的独立因素，但其评估预后的界值尚未完全明确。慢性心衰患者定期连续监测BNP/NT-proBNP价值更大；检测值长期稳定提示心衰进展风险低，检测值升高预示心衰恶化，需更密切的临床监测和随访。
五、BNP/NT-proBNP在呼吸困难中的鉴别诊断作用
呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难，BNP 及 NT-proBNP可提供一定的鉴别诊断价值，两者很低，可用于除外心衰；两者均很高，常提示心衰是呼吸困难的原因。因而临床中对于突发喘憋、呼吸困难的患者，及时了解两者水平，对于临床中做出呼吸系统疾病或心衰导致的喘憋的倾向性判断，价值较大。
六、BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰严重程度相关？
BNP 和 NT-proBNP 的水平是与心衰严重程度相关，两者水平越高，心衰越严重，治疗中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示预后不良。有研究曾将NT-proBNP 水平和 EF 值相关联，发现 NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml，EF<30%。此趋势是对的，NT-proBNP 越高，EF 值越低，心功能越差，但后续的研究并未能够明确两者之间的数值对应关系。但临床中，对于其他条件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重，心功能越差，预后越差，尤其虽经积极抗心衰治疗，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示预后不佳的价值更大。
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