臂丛神经阻滞后呼吸困难一例
2019-07-23 闫辉 葛昱宇 孙大志 山西医药杂志
患者女，79岁。摔伤后左肩部肿痛，活动受限2h入院，急诊X线检查示左肩关节脱位，左肱骨外科颈骨折。于当日急诊拟在臂丛神经阻滞麻醉下行左肩关节手法复位（不排除切开复位可能性）。患者既往高血压病史30年，反复头晕，未规律服药；糖尿病史10年，现应用胰岛素控制血糖稳定；冠心病史10年，心肌梗死病史（具体诊疗不详）。
患者女，79岁。摔伤后左肩部肿痛，活动受限2h入院，急诊X线检查示左肩关节脱位，左肱骨外科颈骨折。于当日急诊拟在臂丛神经阻滞麻醉下行左肩关节手法复位（不排除切开复位可能性）。患者既往高血压病史30年，反复头晕，未规律服药；糖尿病史10年，现应用胰岛素控制血糖稳定；冠心病史10年，心肌梗死病史（具体诊疗不详）。
术前检查：血常规，肝肾功能未见异常，心电图大致正常。患者入室后开放静脉，常规监测生命体征，血压160/80mmHg，心率75次/min，血氧饱和度89%，给予面罩吸氧5L/min可使血氧饱和度达95%。患者去枕平卧，头偏向对侧，左侧手臂自然下垂贴于身体旁。于锁骨上2～3 cm，相当于环状软骨上缘水平触及前中斜角肌之间的凹陷处，常规消毒皮肤，7号穿刺针垂直刺入皮肤，易感明显，回抽无血液或脑脊液后缓慢注入15mL局部麻醉药（1%利多卡因+0．5%罗哌卡因混合液），患者无不良主诉，注射完毕，患者自述伤侧手臂麻木，皮肤痛觉消失。
注射局部麻醉药15min后，患者出现腹式呼吸，自述呼吸困难，血氧下降，面罩吸氧仅能维持92%，发音困难，左肺呼吸音明显减弱，右侧手臂感觉运动正常。术中临时X线胸片示左肺条片影，考虑炎性病变，排除气胸可能性。1h后，患者自述呼吸好转，发音恢复正常，因患者左肩部肿胀明显，手法复位失败，吸氧安返病房。
术后胸部CT示，双肺局部间质性改变，左心影增大，双侧胸膜局部增厚粘连。肺功能显示肺活量减少，小气道功能异常，肺通气功能轻中度混合型障碍。
讨论
肩关节深部结构主要由C5～C6节段支配，肌间沟阻滞可意外阻滞星状神经节，膈神经和喉返神经出现霍纳综合征，肺储备不足的患者，膈神经阻滞可导致呼吸衰竭。此例患者为高龄，合并症多，行急诊手术，缺乏系统全面检查，使麻醉风险加大。随着年龄增加，神经纤维数量及密度可以降低，神经元出现退化，运动单位的动作电位抬高，而外周神经感觉与运动传导速度也会减慢，麻醉毒性反应、神经麻痹等并发症发生的可能性大，一旦误入高位硬膜外腔，蛛网膜下腔或误入血管，后果严重。
因此术前应完善检查，全面评估患者的病情及耐受力，做好充分准备。术中严密观察病情，监测生命体征，一旦发现问题，积极处理。在医学技术突飞猛进的今天，超声介入下神经阻滞的应用也大大降低穿刺的副损伤，并且对定位也起到很好的辅助作用，建议推广使用。同时术后加强监测，密切随访，预防术后麻醉并发症的发生。
原始出处：
闫辉,葛昱宇,孙大志.臂丛神经阻滞后呼吸困难一例[J].山西医药杂志,2018,(8):966-967.
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