JASN：治疗成人肾病综合征时，他克莫司联合小剂量激素优于大剂量激素

  他克莫司是一种新型的钙调磷酸酶抑制剂，除了能够抑制T细胞活化之外，还能够抑制T辅助细胞白介素-10的产生，从而减少B细胞产生自身抗体。另外，它还可以抑制血小板释放生长因子介导的系膜细胞合成DNA，目前用于治疗单用激素或联用环磷酰胺治疗无效的难治性肾病综合征。然而，在各项大规模的随机研究中，他克莫司联合小剂量激素尚未与大剂量激素在诱导临床缓解方面进行比较。本文便进行了相关研究。

  方法：在这项为期24周的开放性研究中，williamhill asia 随机选择144名肾病综合征患者，接受0.05 mg/kg他克莫司每日2次联合0.5 mg/kg强的松每日1次或1 mg/kg强的松每日1次单药治疗，持续8周或直至完全缓解。在完全缓解两周后，williamhill asia 将激素逐渐减少到5-7.5 mg/d的维持剂量，直至服用研究药物后24周。主要终点在8周内完全缓解(尿蛋白/肌酐＜0.2 g/g)。次要终点包括在24周内开始用药后至完全缓解的缓解时间和复发率(蛋白尿和尿蛋白/肌酐＞3.0 g/g)。

  结果：67例接受他克莫司联合小剂量激素治疗的患者中53例(79.1%)在8周内完全缓解，69例接受大剂量激素治疗的患者中53例(76.8%)，这种差异表明非劣效性，在意向治疗(11.6%)和方案分析(17.0%)中，置信上限均低于预定义阈值(20%)。两组在缓解前的时间上没有显著差异。维持使用他克莫司(3-8 ng/ml)联合小剂量激素组与单用大剂量激素组相比复发明显减少(分别为5.7%与22.6%;P=0.01)。临床相关的用药安全性没有差异。

表1 完全缓解率和24周内开始用药后至完全缓解的研究组(改良ITT和PPS)

^aP值：皮尔逊卡方检验

^b由于两组的无复发、存活率均未降至50%，因此无法估计从完全缓解到复发的中位时间。

^cP值：完全缓解至24周内的完全复发时间分布进行对数秩和检验。

^d因为他克莫司联合小剂量激素组没有达到25%的复发率，所以从完全缓解到25%的复发率的时间无法估计。

图1 估计Kaplan-Meier，与大剂量激素(改良的ITT和PPS)相比，接受他克莫司联合小剂量激素治疗的患者出现缓解的时间。如果患者在第8周没有得到缓解，就会停止治疗；

因此，在第8周之后不会发生缓解事件。然而，他克莫司组中有一名患者被错误地认为在第8周时已经得到缓解，并仍在研究中。患者在16周时得到缓解。该患者被排除在PPS分析之外。

他克莫司和小剂量激素：他克莫司0.05 mg/kg，2次/d，联合强的松0.5 mg/kg/d。大剂量激素：强的松1 mg/kg/d。

图2  估计Kaplan-Meier，研究组（修改后的ITT和PPS）从完全缓解到研究药物开始后24周内复发的时间。曲线显示，与接受大剂量激素的患者相比，

接受他克莫司联合小剂量激素治疗的患者在不同时间点保持无复发的可能性。到最后一次就诊日为止没有复发的患者的数据进行分析，

这些患者失去了随访或退出了研究。他克莫司和小剂量类固醇：他克莫司0.05 mg/kg，2次/d，联合泼尼松龙0.5 mg/kg/d。大剂量类固醇：强的松龙1 mg/kg/d。

  结论：他克莫司联合小剂量激素对成人肾病综合征完全诱导缓解优于大剂量激素。维持使用他克莫司和小剂量激素组的复发率明显低于单独使用激素组。在临床安全性方面没有观察到显著差异。

原文出处

 Chin HJ,  Chae DW,  Kim YC,et al,Comparison of the Efficacy and Safety of Tacrolimus and Low-Dose Corticosteroid with High-Dose Corticosteroid for Minimal Change Nephrotic Syndrome in Adults.J Am Soc Nephrol 2021 01;32(1)