烧脑：肉毒毒素注射微笑唇，打多深？

Hey guys，美国美容学会的年度统计数据显示，美国非手术美容手术有一个显著的趋势：2022年，肉毒毒素占非手术收入的39%，完成了390多万次，比前一年显著增加了24%。这一趋势突显了微创手术的日益普及和肉毒毒素治疗的多功能性。最初肉毒毒素仅注射上面部，而现在目标区域已扩展到下表面和颈部，并已适应于增加中面部体积和美观地改善眶下凹陷。

肉毒毒素治疗面部最具挑战性的区域之一是口周区域，降口角肌（DAO）是一个特别复杂的有效治疗靶点。肉毒毒素的注射导致DAO的暂时放松，从而导致口角上扬。这种细微的变化在临床上转化为更愉快的面部表情，从而减少悲伤或抑郁的表现。从解剖学上讲，DAO是口腔连合的主要降肌，其骨起源于下颌骨的外部，并直接插入到口轴。DAO的收缩会导致口轴向下运动，口轴没有骨连接，而是由各种提肌悬挂，如提口角肌、颧大肌、提上唇肌和颧小肌。衰老、身体习惯变化和其他外部影响等因素会破坏提肌和降肌之间的微妙平衡，有利于口轴的尾部移位。通过放松DAO作为主要降肌来解决这种不平衡，有助于重新定位口轴，从而产生显著的临床效果。

尽管靶向DAO在下面部肉毒毒素治疗中很重要，但在注射技术和部位方面还没有达成共识。一些作者建议从口轴开始注射3次作为参考标志，另一些作者建议在口轴尾部约1厘米处注射1次。此外，作者提出了另一种观点，他们主张利用垂直瞳孔中线作为参考标志来指导该区域的肉毒毒素注射。在临床实践中，口腔连合后1厘米和尾部2厘米的注射位置越来越受欢迎，而另一些作者则建议在下颌线上方1厘米处进行注射，以避免影响与蜗轴连接的无数肌肉。

上述已发表技术的高度可变性说明了对安全有效的标准化注射位置的需求。当涉及到DAO治疗时，精确的注射是至关重要的，因为解剖上靠近降下唇肌（DLI），如果不小心弥散到，可能会导致不对称的微笑。因此，这项基于超声的研究的目的是研究DAO与唇下颌沟（LMS）的位置、深度、厚度和范围，为医生提供安全有效的DAO肉毒毒素治疗的指导。

方法

研究设计

该研究于2023年4月至6月进行，包括巴西里约热内卢布拉沃诊所的连续患者。没有应用具体的纳入标准，但如果参与者之前接受过手术或非手术面部干预（如肉毒毒素、软组织填充物），则将其排除在研究之外，因为这些干预可能会影响口周解剖结构，或者如果他们不愿意参与超声扫描程序。

该研究遵循了良好临床实践威廉亚洲博彩公司 ，遵守了巴西相关法律法规，并遵循了《赫尔辛基宣言》中概述的伦理原则。本研究不需要伦理批准，因为它涉及超声分析，这是一种常规的非侵入性程序，是研究现场预处理的组成部分。此外，这项研究本身是完全无创的。所有参与者在纳入本研究之前都提供了书面知情同意书。

超声成像

在所有测量过程中，研究参与者都坐在45°倾斜的位置。同一位经验丰富的放射科医生（M.C.E.）在面部软组织超声方面拥有18年的专业知识，他进行了所有超声测量，这些测量是用LOGIQ E超声机获得的，该超声机配备了高频18MHz线性探头。所有测量的设备设置都是一致的，包括B模式灰度成像，平均增益为40，多普勒频率为12.5MHz，低壁滤波器设置为平均112，平均脉冲重复频率为1.7。为了防止下面的软组织受压，将超声探头浸入可视化凝胶（Mercur SA，Porto Alegre，Brazil）中，而不与皮肤直接接触。

超声测量

在三个不同的位置（P1、P2和P3）进行超声测量。P1位于下唇朱红色边界的水平面，P2位于P1和P3之间的中点，P3位于下颌骨下缘，DAO来源于骨性下颌骨（图1）。在3个位置中的每个位置进行以下测量（图2-4）：

• 皮肤表面和DAO肌浅表面之间的距离（mm）

• DAO肌深表面与骨膜之间的距离（mm）

• DAO肌的厚度（mm）

• DAO肌的范围（mm）

• LMS的皮肤表面投影与DAO最后部（枕部）范围之间的距离（单位：mm和%）（=侧面DAO，laDAO）

• LMS的皮肤表面投影与DAO最前（心理）范围之间的距离（单位：mm和%）（=内侧DAO，meDAO）

图1：一名54岁的男性研究参与者的照片，显示了测量位置：P1位于莫迪奥卢，P2位于P1和P3之间的中点，P3位于下颌骨下缘。

图2：（A） 一位54岁的男性研究参与者的照片显示了一根木棍在下颌唇沟中的位置。（B） 通过超声阴影的形成在超声图像中可视化木棍（即唇下颌沟）。

图3：一名37岁女性研究参与者的超声图像，显示P2处的降口角肌深度和厚度测量值。

图4：一名37岁女性研究参与者的超声图像，显示P2处的降口角肌内侧/外侧轮廓与下颌唇沟之间的范围和关系。

临床评估

收集了以下临床参数：

• 年龄

• 性别

• BMI

• 木偶纹严重程度（根据Hayano等人，0=“无”，1=“轻度”，2=“中度”，3=“严重”，4=“非常严重”）

统计分析

为了确保测量的一致性，超声操作员对参数子集进行了两次评估，并通过组内相关系数（ICC）确定初始测量和重复测量之间的一致性。对于所有测量，ICC范围为0.90至1.00，这被定义为极好的可靠性。使用Pearson（连续变量）和Spearman（有序变量）相关系数进行相关分析。所有计算均使用SPSS Statistics 25（IBM，Armonk，NY）进行。在≤0.05的概率水平上考虑统计学显著性，以指导结论。数据以平均值[标准差]表示。

结果

一般情况

对n=40名研究参与者（11名男性，29名女性）的共计n=80块DAO肌肉进行了研究，这些参与者的平均年龄为48.15岁（范围21-93岁），平均BMI为24.07[3.7]kg/m²（范围18.3-37.5 kg/m²）。木偶纹严重程度量表显示，n=12（15.00%）侧为0级，n=27（33.80%）侧为1级，n=29侧（36.30%）为2级，n=8（10.00%）侧为3级，n=4（5.00%）侧是5级。

更高的年龄和更高的BMI值均与唇下颌严重程度表中更严重的分级具有统计学意义（年龄：rs=0.831，P<.001；BMI：rs=0.500，P<0.001），而未检测到性别差异（P=.991）。

解剖学注意事项

DAO肌凹陷深度

皮肤表面和DAO表面之间的距离平均为4.35[0.77]mm（范围2.94-6.07mm），在P1为3.32[0.69]mm（范围2.19-4.79mm），在P2为4.31[0.81]mm（范围2.49-6.45mm），在P3为5.41[1.3]mm（程3.23-7.98mm）。随着年龄的增长（rp=0.379，P<.001）和BMI值的增加（rp=0.626，P<.001），距离在统计学上显著增加。与男性相比，女性的距离在统计学上显著缩短（女性/男性，4.11/4.97 mm，P<.001）。有趣的是，木偶纹的严重程度与皮肤表面和DAO表面之间的距离之间存在统计学上显著的正相关（rs=0.432，P<.001）。

DAO下表面和骨膜之间的距离平均为2.73[0.47]mm（范围，1.38-3.68），在P1处为4.72[0.94]mm（范围，2.04-7.47mm），在P2处为3.47[0.90]mm（范围，2.01-5.55mm），在P3处为0.00[0.00]mm（范围，0.00-0.00mm）（由于肌肉起源于骨膜处）。BMI值越高，距离越显著（rp=0.362，P<.001），但年龄越大，距离越明显（rp=-0.027，P=.811）。在这项测量中没有观察到性别差异（P=.065）。该距离与木偶纹的严重程度之间没有统计学上的显著关系（rs=0.166，P=.140）。

图5：一名54岁男性研究参与者的照片，总结了P1、P2和P3处与唇下颌沟相关的肌肉内侧范围（meDAO）和外侧范围（laDAO）的DAO肌肉尺寸

DAO肌肉尺寸

平均DAO肌肉厚度为3.55[0.39]mm（范围2.79-4.79mm），在P1为3.53[0.43]mm（范围2.78-5.17mm），在P2为3.53[%40]mm（范围2.84-4.96mm），在P3为3.58[0.52]mm（范围2.61-4.85mm）。DAO肌肉厚度随着BMI值的增加而显著增加（rp=0.332，P=.003），但随着年龄的增加而不增加（rp=0.024，P=.831）。平均而言，与男性相比，女性的肌肉更细，具有统计学意义（女性/男性，3.42/3.88 mm，P<.001）。DAO肌肉厚度与木偶纹严重程度之间没有统计学上的显著关系（rs=0.003，P=.980）。

DAO的平均范围（前后范围）为18.24[1.68]mm（范围15.47-22.96 mm），P1为13.22[1.60]mm，P2为17.29[1.95]mm，P3为24.21[2.42]mm。DAO程度随着BMI值的增加而显著增加（rp=0.268，P=.016），但随着年龄的增加而不增加（rp=-0.054，P=.636）。与男性相比，女性的肌肉在统计学上显著较小（女性/男性，17.59/19.95 mm，P<.001）。DAO程度和木偶纹严重程度之间没有统计学上的显著关系（rs=-0.071，P=.529）。

在100%的调查病例中，DAO肌被确定位于木偶纹的正下方。木偶纹在肌肉上的投影（由木制探针产生的超声阴影定义）将DAO肌肉分为内侧和外侧部分。P1的内侧/外侧DAO比例（由木偶纹分隔）为24.98%/75.02%[0.49%（范围，14%-37%/63%-86%），P2为35.40%/64.60%[0.51%]（范围，25%-47%/53%-75%），P3为51.73%/48.27%[0.51%（范围，47%-63%/37%-53%）（图5）。P1、P2和P3的内侧DAO的绝对值分别为3.32[0.84]mm、6.14[1.24]mm和12.51[1.27]mm，而外侧DAO的相对绝对值分别是9.87[1.23]mm、11.13[1.37]mm和11.69[1.45]mm。在计算的比例与年龄、BMI或LMS严重程度之间没有发现统计学上显著的相关性。

图6

讨论

本研究的目的是使用非侵入性高频超声成像来评估健康志愿者的口周解剖结构。进行这项研究是为了潜在地确定用肉毒毒素靶向DAO肌肉的最有效注射部位。现有文献讨论了一系列注射技术和部位，提出了各种面部标志，以指导在这个解剖复杂的面部区域使用肉毒毒素。建议的注射部位过多很可能反映了肌肉及其周围结构的二维和三维详细解剖知识的不一致。肉毒毒素注射在内侧太远（朝向下巴）可能会无意中影响DLI肌肉，从而导致下唇不对称外观和功能受损（图6）。在这种情况下，对侧未受影响的DLI肌肉保持活动，并将下唇的另一侧进一步向下拉，导致对侧下唇凹陷。为了避免此类不良事件，必须将肉毒毒素注射在足够横向的位置，使得产品的扩散和扩散不会到达DLI。然而，由于DAO没有被精确靶向，将产品注射得太远将导致毒素治疗的有效性和持续时间降低。在这种情况下，该产品可能会进一步影响颈阔肌的下颌上部分，甚至笑肌，从而导致不对称的微笑。考虑到这些潜在后果，了解DAO肌的详细2D和3D解剖结构对于优化肉毒毒素的有效性和持续时间以及不良事件的管理至关重要。这种理解构成了这项观察性研究的核心目标。

这项基于超声的无创研究结果显示，在所有n=80个研究的口周区域中，DAO位于LMS（“木偶纹”）深处。这是一个新的发现，使从业者能够可靠地找到与口周皮肤标志物相关的DAO。结果显示，LMS在DAO上的皮肤表面投影将肌肉分为内侧（更靠近下巴）和外侧（更靠近下颌角）部分。靠近口腔连合（P1）的内侧和外侧DAO的百分比分别为25%和75%，在其中部（P2）为35%和65%，在其底部（P3）为52%和48%。这一理解允许沿着LMS精确的注射位置，因为它是临床上可靠的皮肤表面标志。无论选择的注射部位是靠近下颌骨还是靠近口腔连合，只要LMS被用作皮肤进入的标志，DAO都可以可靠且可重复地识别。然而，根据这项研究的结果，应该注意的是，最安全的注射部位似乎是P2注射部位，在该部位可以发现35%至65%的DAO比率。这将允许医生在注射部位的内侧具有足够的DAO肌肉质量，作为位于内侧的DLI肌肉的安全区。

图7

本研究的另一个重要发现是DAO的深度。皮肤表面和肌肉表面之间的距离平均为4.4毫米，男性的距离更大（P＜0.001），较高的BMI是增加该距离的重要影响因素（P＜.001）。此外，DAO的深度在P1位置（3.32mm；范围，2.19-4.79mm）和P2位置（4.31mm；范围，2.49-6.45mm）之间增加到P3位置（5.41mm，范围，3.23-7.98mm）。DAO的厚度平均为3.5mm（范围为2.8-4.8mm），女性的肌肉比男性细（P<.001）。将距离测量值（DAO厚度的50%+皮肤表面和DAO表面之间的距离）相加，可以推断皮肤表面和肌肉中点之间的平均距离为6.12[0.9]mm（范围为4.5-8.3 mm）。这些信息具有临床相关性，因为它为医生提供了关于DAO理想靶向深度的指导：如果产品要肌内应用，则需要靶向6.1毫米的平均深度。

在日常临床实践中，这些测量可能很难重现，但如果注射角度平坦（在10°至45°之间），注射方向指向下颌角，则可以达到足够的深度。由于注射方向指向下颌角，该产品远离位于内侧的DLI肌，尤其是在P2位置（=LMS内口腔连合和下颌线之间的中点）（图7）。这种注入位置很容易复制，因为它依赖于单个距离，而不是绝对数。在这一点上，怀疑1个或2个注射位点是否更有效，或者P3或P1注射位点是否提供更好的结果；未来的临床研究需要在本文提出的结果的基础上进行扩展。

这项研究的结果还证实了DAO的三角形形状，它类似于一个金字塔，其顶点指向下颌（而不是口轴！），为其以前的名称三角肌提供了支持。DAO的顶点范围为13毫米，中点范围为17毫米，基部范围为24毫米。这些尺寸证实了临床预防措施，建议不要在口轴附近（即本研究中的P1位置）注射肉毒毒素，因为在这里影响其他附着肌的风险增加，如笑肌、颧大肌、口轮匝肌、DLI或颊肌。P1处DAO的范围几乎是其底部的一半，这转化为较小的面积，用于有效和精确地靶向肌肉，此外还有较小的表面积用于与施用的毒素相互作用。因此，更谨慎的做法可能是选择一个离口轴更远、更接近其中点的注射位置。

关于LMS的美学严重程度，结果显示，研究参与者，无论其性别如何，当年龄越大，BMI值越高时，LMS评分越严重（P<.001），这与作者的日常临床观察结果一致。此外，当皮肤表面和DAO表面之间的距离增加时，LMS的严重程度在统计学上显著增加（rs=0.432和P<.001）。然而，在这项研究中，没有发现性别与LMS严重程度之间的关系，也没有发现DAO肌肉厚度、DAO肌肉比例或DAO肌肉范围之间的关系。这可能表明DAO与LMS严重程度无关，而是与浅表（皮下）脂肪层厚度有关。BMI和年龄以前都与面部脂肪区的下降有关，这可能会影响LMS的严重程度。在LMS处，存在一个过渡区，它从平行排列的筋膜层（=LMS外侧）变为相互连接的筋膜层（=LMS内侧），允许形成木偶纹、下巴畸形和前下巴沟。

参考文献

1. Alfertshofer M, Calomeni M, Welch S, Metelitsa A, Knoedler S, Frank K, Green JB, Moellhoff N, Knoedler L, Cotofana S. Increasing Precision When Targeting the Depressor Anguli Oris (DAO) Muscle With Neuromodulators - An Ultrasound-Based Investigation. Aesthet Surg J. 2024 Mar 21:sjae067. doi: 10.1093/asj/sjae067. Epub ahead of print. PMID: 38513359.