必须看！保乳术后这种疗法，可以防复发！
2023-02-14 美中嘉和肿瘤防治 美中嘉和肿瘤防治 发表于上海
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的首要原因[1]。面对“全球第一大癌”，很多患者的诉求是“保命”又“保乳”。“保乳”之后，总担心癌症复发。
得了肿瘤，自然是一件糟心事。但不妨静下心来，“兵来将挡水来土掩”！
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的首要原因[1]。面对“全球第一大癌”，很多患者的诉求是“保命”又“保乳”。“保乳”之后，总担心癌症复发。对于已经动了保乳术的姐妹们，如何保乳后防复发呢？一起来看一例多学科会诊案例。
21岁的杨同学，正处于桃李年华，洗澡的时候突然摸到左乳有一个肿块。一个月都没消下去，她自觉不妙，担心是肿瘤。于是，到医院做了超声+钼靶检查，发现患了乳腺癌，所幸还是早期。在外科医生建议下，杨同学做了左乳保乳术。
保乳术后瘤床
保乳术后，是否可以高枕无忧？是否存在复发的高危因素？需要哪些辅助治疗，彻底阻止乳腺癌“死灰复燃”？一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家团的建议。
会诊纪实
多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。
会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，肿瘤内科医师、放疗科医师、影像科医师、物理师、技师、护理人员等十几人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。
患者病历
初步诊断
左侧乳腺癌保乳术后，pT1N0M0，IA期
病情介绍
患者：女性，21岁
患者自觉左乳肿块，2022.08.20行乳腺超声提示左乳下方导管扩张伴局灶钙化可能，BI-RASD 4A，行乳腺钼靶提示左乳晕后偏外下集群样细钙化，BI-RASD 4B。
2022.08.22行左乳象限切除术，术后病理：肿瘤大小2*1cm，浸润性癌，2级，另见中级别导管原位癌，ER90%+++，PR80%+++，HER-2 3+，Ki-67 25%，FISH阳性，乳头下缘切缘内见导管上皮普通型增生。
2022.08.27基因检测：未检测到BRCA1、BRCA2有害或疑似有害突变。2022.08.31超声：左侧乳腺局部术后，双侧腋窝及锁骨上未见明显异常肿大淋巴结。
2022.09.05行左侧前哨淋巴结活检术+左乳癌扩大切除术，术中冰冻：前哨淋巴结0/4未见癌转移，切缘（-），“左乳残腔基底”未见癌。2022.9月起行wTH化疗共12次，末次化疗时间2022.12.20，化疗过程顺利。
目前患者食纳夜眠好，二便正常。
既往史：否认药物过敏，否认其他手术病史。奶奶75岁乳腺癌。月经规律。
讨论时刻
该患者是否需要行术后放疗？
该患者具有以下高危因素：
1）HER-2阳性，乳腺癌Her-2阳性会增加乳腺癌复发风险；2）该患者有肿瘤家族史，虽然BRCA基因检测没测出疑似突变；3）该患者较年轻，年轻乳腺癌患者卵巢功能旺盛，雌、孕激素水平高，更容易促进乳腺癌的血行或淋巴道转移；4）该患者为浸润导管癌，具有较强的侵袭性。
根据中国临床肿瘤学会（CSCO）2021诊疗威廉亚洲博彩公司 ：
对于具有高危因素的乳腺癌患者，保乳术后有必要行术后放疗。保乳术后放疗，可去除保乳手术后的残留肿瘤，降低局部区域复发风险，提高乳腺癌特异性生存率和总生存率。
早期乳腺癌试验协作组(Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group，EBCTCG)的一篇meta分析证实了全乳放疗的益处，其纳入了17项试验中的10000多例女性(已知其淋巴结病理结果为阴性还是阳性)[2]。全乳放疗的主要结果如下：
●联合全乳放疗的10年总体首次复发率比仅行保乳手术降低了将近50%(分别为19% vs 35%，RR 0.52，95%CI 0.48-0.56)。其原因为局部复发而非远处转移减少。
●乳腺癌的15年死亡率降低(21% vs 25%，RR 0.82，95%CI 0.75-0.90)。
是否需要辅助化疗？
根据NCCN乳腺癌临床实践威廉亚洲博彩公司 2022版，一些经过筛选的具有高风险特征的患者(例如，组织学为高级别的非常年轻的女性)，可以考虑辅助化疗(2B类证据)。
建议：对于BRCA无突变患者，建议紫杉醇+曲妥珠单抗。
威廉亚洲博彩公司 指出，每周一次紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案可考虑用于T1NOM0期，HER-2阳性的乳腺癌患者。
需要注意的是紫杉类药脱发明显，可考虑头皮冷却，以降低接受新辅助/辅助化疗的患者因化疗引起脱发的发生率。
是否行辅助内分泌治疗？
建议去势（OFS）+雌激素受体调节剂（SERM）。研究表明受体阳性的绝经前早期乳腺癌患者，卵巢去势获益较高。
患者担心卵巢功能和月经受影响，NCCN乳腺癌临床实践威廉亚洲博彩公司 2022版指出：在化疗开始时处于绝经前和出现化疗引起的闭经的患者，尽管闭经，但卵巢功能可能仍然完好或随着时间的推移可能恢复。<40岁的患者化疗后卵巢功能恢复的可能性更高。
若担心未来的生育问题，建议化疗前冻卵并行遗传咨询。
是否影响未来的哺乳功能？
保乳手术切掉了患侧的一部分腺体，但还保留了大部分腺体，从理论上来讲，还是可以产生乳汁的。如果术中对乳头保留得较好，对乳管损伤较轻的情况下，是有可能哺乳的，但患侧乳房乳汁产生的量肯定要比正常的少一些。另外，如果手术中对乳头、乳管损伤比较严重下，有一部分患者虽然可以产生乳汁，但因乳管不通，手术以后在哺乳过程中容易引起乳房的炎症，另外长期乳汁不能排出，腺体就不产生乳汁。
针对患者的不同情况，进行个性化对策。
会诊结论
经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：
1）术后辅助化疗+靶向（一年）+内分泌（OFS+SERM）；2）术后辅助放疗（左侧全乳+瘤床）；3）建议进行生育咨询。
对于可保乳的乳腺癌患者，保乳联合放疗等综合治疗，可以取得与全乳切除相似效果，同时也能获得更好的生活质量。
参考文献
[1]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021; 71:209.
[2]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of inpidual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011; 378:1707.
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