一、病史特点
女性患者，32岁，因“头痛6h”入院。患者6h前争吵后出现头痛，呈持续性跳痛，沉重感，伴恶心，呕吐胃内容物1次，上肢麻木，无发热寒战，无头晕，无天旋地转，无耳鸣，头痛与体位改变无关，无活动障碍，无腹痛。2019-09-18 22：00至急诊就诊，BP 134/76mmHg、T 36℃、P 91次/分、SpO2：100%，急查颅脑CT：脑实质、脑室系统及环池脑出血，蛛网膜下腔出血未排，建议治疗后复查；血型AB型；血分析：WBC 11.2E+9/L、NEU% 93.4%、HGB 130g/L；生化八项：Glu 7.2mmol/L；心梗定量二项、凝血四项、DDI、心电图、感染四项未见异常，予吸氧，告病重，口服布洛芬缓释胶囊、硫糖铝混悬液，静滴奥美拉唑，肌注甲氧氯普胺等对症治疗，告知用药风险后患者放弃此次妊娠并签字，为进一步治疗急诊以"脑出血"收入院。婚育史：G4P2A1，既往剖宫产2次，自然流产1次，lmp 2019-8-3，现停经47天。谈话后患者及其家属表示无生育需求，要求放弃此次妊娠，同意使用药物及检查。
急诊颅脑CT
入院后查体：神志清，精神疲倦，颈强直，病理征未引出，四肢肌力、肌张力正常。
二、入院后处理
②完善辅助检查：呼吸道病原体IgM八联检，急肝四项，乙肝两对半定量+HBcAb-IgM，血清人绒毛膜促性腺激素，性激素六项，复查颅脑CT，预约颅脑CTA（最好住院2周做）。
③静滴尼莫地平注射液改善脑循环；甘露醇注射液125ml Q12H脱水降颅压，注射用泮托拉唑钠抑酸护胃，以及常规肠外营养支持治疗。
复查血常规：WBC 11.71E+9/L、NEU% 92.1%、HGB 117g/L；生化八项：钠136.4mmol/L；BNP、心梗定量二项、凝血四项、D二聚体、降钙素原、C反应蛋白未见异常。19/9复查头颅CT较前变化不大，无新发出血。
妇科会诊意见：建议完善子宫附件彩超，明确是否宫内妊娠，患者已签字放弃本次妊娠，如为宫内妊娠，待病情稳定后，择期行人工流产/清宫术；如突发阴道大量流血，腹痛，需急诊行人流术或清宫术，但不排除因手术应激致再次脑出血可能。
完善子宫及附件彩超：宫内妊娠约6周，可见心管搏动。
三、病情分析
①患者目前妊娠46天，用药、行放射性检查存在风险，可能影响胎儿发育，致畸致突变，故患者入院时就与患者及家属充分沟通病情，告知风险，取得知情同意，才能进行下一步治疗。
②患者神志清，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，除头痛外无局灶性症状，且出血量暂未达到外科手术指征，暂以内科保守治疗为主，主要是卧床休息，防止再出血，防治和减轻脑血管痉挛、脑水肿，保护脑细胞，防治并发症，促进脑功能恢复，对症治疗。
③若出血量增加，出现脑积水，需行侧脑室穿刺外引流术；如无加重，拟完善颅脑CTA检查以明确出血原因；如为动脉瘤或动静脉畸形，则考虑行介入栓塞等治疗。
四、明确脑出血常见并发症，需要积极与家属沟通病情有进一步加重可能
①再出血：出血后1个月内再出血可能性大，第2周最多见，出血后破裂口未完全修复，因过早起床活动、情绪激动、用力等原因诱发在出血。
②脑血管痉挛：早发性痉挛发生于出血后，持续10min-数小时缓解，表现为原有症状加重或复现；迟发性痉挛发生于出血后4-5天，7-10天为高峰期，2-4周后逐渐减少，迟发性脑血管痉挛为弥散性，可继发脑梗死，常见意识障碍、偏瘫等。
③脑积水：急性梗阻性脑积水（急性期），表现为头、呕吐、意识障碍，腰穿脑脊液压力高，CT见脑室系统阻塞；交通性脑积水（病后2-4周），表现为智力、双下肢活动障碍、二便失禁，腰穿脑脊液压力可正常，CT见脑室扩大。
④因为脑出血病情，可能长期卧床，导致的相关并发症，包括褥疮、肺栓塞、下肢静脉血栓、吸入性肺炎等。
五、脑出血出血量估计方法(多田氏公式)
血肿出血量（ml）=病灶最大层面长×宽×层间距×病灶层数×π/6，其中π/6≈0.5。
六、 脑出血好发部位以及常见病因
部位：基底节区：壳核、丘脑；脑干；小脑；脑叶。
原因：①基底节区动脉壁较薄，中层肌细胞及外膜结缔组织少，缺乏外弹力层；②豆纹动脉直接从大脑中动脉近端呈直角发出，大脑中动脉为颈内动脉直接延续，压力高，豆纹动脉受血流冲击力大，容易发生动脉硬化、动脉瘤，血压突然升高容易脑血管破裂脑出血。
常见病因：高血压，脑动静脉畸形，脑动脉瘤，脑肿瘤，凝血功能障碍，脑血管淀粉样变性，烟雾病，脑血管炎，硬脑膜动静脉瘘，静脉窦血栓形成等，此外还有使用抗凝、溶栓、抗板药。
七、 内科治疗重点
（1）控制血压
收缩压控制低于140mmHg以下有助于降低血肿扩大的发生率。去除疼痛、情绪激动等诱因后，平均动脉压＞125mmHg或收缩压＞180mmHg，动态血压监测前提下使用短效降压药，保持血压稳定在起病前水平，控制血压同时保证脑灌注，避免降压过快导致脑缺血。
可选：钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI。
（2） 降低颅内压
20%甘露醇（1-3g/Kg/天），甘油果糖，高渗盐水，白蛋白+利尿剂。
（3）是否需要用止血药
①出血内8h适当使用止血药预防血肿扩大，使用不超过48h，不建议凝血功能正常者常规使用止血药。
②动脉瘤患者，为预防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，可用抗纤维蛋白溶解剂。
可选：氨基己酸 4-6g，维持静滴1g/h，12-24g/d，使用2-3周；氨甲苯酸，氨甲环酸。
虽然止血药可降低再出血发生率，但同时增加脑血管痉挛和脑梗死发生率，建议与CCB同用。
（4）尼莫地平的重要性--抗脑血管痉挛
10-20mg/d，静滴1mg/h，共10-14天。
（5）预防应激性溃疡--PPI静滴
（6）维持水电解质、酸碱平衡
（7）保护脑神经制剂使用存在争议，权衡使用。
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