功能性运动障碍（FMDs）|疑难探究

论坛导读：功能性运动障碍（functional movement disorders，FMDs）又称心因性运动障碍（psychogenic movement disorders，PMDs），旧称“癔症或癔病”，是一类常见的分离/转换性障碍（conversion/dissociative disorders），是很有代表性的功能性神经系统疾病，在ICD-10及DSM-5中均有对应分类。FMDs的病因及发病机制目前尚不明确，其神经生物学基础可能包括异常的皮层活化及边缘叶和运动网络的神经联系增强。FMDs临床特征为患者在排除已知器质性病变情况下出现各类运动障碍症状，或患者症状与已知器质性疾病不相符。多数FMDs患者都曾有巨大压力、焦虑或抑郁等精神疾病史，部分患者甚至长期受应激压力影响。目前认为FMDs与以下3个因素有关：异常的自我关注、对症状的不恰当认知和对自身运动的异常感知。

病理生理学和/或精神生理学事件可引发功能性神经障碍（ Lancet Neurol. 2022 Jun;21(6):537-550.）

FMDs指的是一组与神经系统疾病相关的运动障碍临床上不相容的运动异常。通过分心或非生理操作和其他阳性体征改变运动对于支持基于表型的诊断至关重要。FMD病的治疗应该是一个过程，首先要解释诊断结果，帮助患者理解并树立信心。这反过来又提高了治疗策略的坚持性和成功率。心理治疗、认知行为治疗和特定的物理治疗技术可能有效。

FMDs在运动障碍门诊的占比为3%~6%，我国至今尚无确切的流行病学资料。起病年龄为35~50岁，女性更常见，但实际发病人群更广，从幼儿到老年皆可能患病。FMDs现已成为运动障碍疾病的重要分支，但多数临床医师（尤其是内科、神经内科和精神科医师）对此疾病的认知不足，面对此类患者常常束手无策。过去三年FMD领域取得了重大进展。国际合作已经在FMD的病理生理学方面取得了新的发现，并开始努力开发生物标志物和标准化结果指标，以促进大规模临床研究。新冠肺炎疫情进一步强调了FMD先前存在的挑战，并引领了治疗提供方面的创新，承诺在未来提供更好的护理。

FMDs临床表现症状具有以下特征：

• 突发突止     大多数运动障碍疾病的病程进展缓慢，而FMDs的症状发生突然，可由外伤或疾病等事件诱发，病程中可以戏剧性缓解，或症状波动。

• 表现复杂多样    可表现为震颤、肌张力障碍、肌阵挛等，发作频率及方向多变，亦可见抽动、步态异常和帕金森病样表现，甚至出现木僵、亚木僵或假性昏迷。发作具有时间或空间不一致性和不可预测性的特点，能被暗示诱发、加重或缓解。

• 注意力分散与夹带效应（entrainment effects）   受注意力影响，分散注意力或主动运动对侧肢体时，症状减轻或停止。受累肢体有共激活现象（co-activation），表现为被动运动肢体时阻力增高，若阻力消失则震颤亦消失。以下查体可供临床参考：

• “夹带试验”（entrainment test）：被用于诊断功能性震颤。嘱患者以特定频率（与震颤频率不同）用震颤对侧肢体做拍打动作，患者震颤频率转变为与敲击频率一致，则为阳性。

• 胡佛征（Hoover sign）：胡佛征是诊断下肢功能性乏力的经典体征，利用对侧协同运动原理测试下肢肌力。嘱患者卧位，健侧下肢做抗阻力屈曲，患侧下肢出现无意识伸展，则为阳性。

• 手指外展征（finger abduction sign）：被用于诊断上肢功能性乏力，利用上肢非对抗性运动测试手指肌力。嘱患者健侧手指做抗阻力外展2 min，患侧手指出现无意识外展，则为阳性。此外，归属于竭力行为障碍（effort-associated behaviors）的气喘吁吁征（huffing and puffing sign）、心因性足趾征（psychogenic toe sign）、转椅征（swivel chair sign）等都也被用于辅助诊断FMDs。

• 精神心理因素     多有精神心理因素，暗示或安慰剂治疗可能有效[6-8]。如通常对于器质性肌张力障碍，肉毒素注射后一般2~3 d起效，而固定性肌张力障碍的患者往往在注射后数分钟即出现戏剧性改善，提示安慰剂效应的存在。

FMDs患者常常突然发作，迅速进展、恶化或缓解，与大多数器质性运动障碍的缓慢进展的过程不一致。FMDs患者与器质性运动功能障碍的患者最主要的区别是FMDs能通过分散注意力得到缓解。FMDs的临床表现形式多样，临床医生应积极识别典型的阳性体征，并与器质性运动功能障碍的体征鉴别，必要时可以借助实验室检查及辅助工具加以诊断。

功能性震颤（Functional tremor，FT），约占所有FMDs的50%，是最常见的形式。FMDs对患者来说是一个很大的问题，因为它降低了生活质量。功能性震颤可以涉及身体的任何部位，可以在休息时或姿势时发生。在临床上，震颤的频率、幅度和模式是可变的，多通道sEMG是这些患者的初始电生理测试。功能性震颤患者可出现许多积极体征，包括注意力分散、可变性、夹带、共激活体征、对负重的反应和弹道运动暂停。其中，注意力分散是最常见的，而夹带现象很少出现。可变性、注意力分散和夹带是临床上最重要的体征，通常足以区分功能性震颤和器质性震颤。

功能性肌阵挛（Functional myoclonus，FM），有助于怀疑功能性肌阵挛的临床体征包括注意力分散、变异性及其进展。多通道sEMG、常规脑电图（EEG）、加加锁定后平均（JLBA）、体感诱发电位（SEP）和C反射研究用于表征肌阵挛。与皮质肌阵挛相比，功能性肌阵挛没有巨大的体感诱发电位、增强的LLR反射或C反射，也没有与肌阵挛相关的脑电图。同时记录EEG和EMG有助于确定肌阵挛之前是否有EEG活动，该活动强烈提示肌阵挛的皮质起源。功能性肌阵挛可出现血压。肌阵挛痉挛之间持续时间少于2秒的功能性肌阵挛发生频率较高，因此很难引出血压。此外，BP可以在自发性肌阵挛中得到证实，但不能在动作诱发的肌阵挛中得到证实。在一项涉及29名功能性肌阵挛患者、5名器质性肌阵挛患者、14名抽动秽语综合征患者和25名健康受试者的研究中，在功能性肌阵挛患者中观察到明显的BP，无论是在自发抽搐期间（86%）还是在有意手腕伸展期间（41%）。然而，在患有器质性肌阵挛的患者中，在自发抽搐时未观察到血压，但在有意伸展手腕时观察到血压（100%）。在诊断功能性肌阵挛时，自主/有意运动前血压缺失的敏感性为0.59，特异性为0.98，阳性似然比为25。此外，与抽动秽语综合征相比，功能性肌阵挛患者发生BP的时间明显更早。

功能性肌张力障碍（Functional dystonia，FD），尽管有许多电生理测试可用于区分器质性震颤/肌阵挛和功能性震颤/肌阵挛，但没有此类测试可充分区分器质性肌张力障碍和功能性肌张力障碍。这是一种不太为人所知的疾病，因此很难将其与器质性肌张力障碍区分开来。此外，在这些患者中很难进行和解释电生理测试。Fahn和Williams早在1988年就首次提出了功能性肌张力障碍的诊断标准。肌电图研究已用于研究，但在临床上没有用处。共收缩测试可能有助于区分功能性肌张力障碍和器质性肌张力障碍，但在患者个体水平上没有帮助。持续的共同收缩通常是功能性肌张力障碍的特征，而持续时间可变的阶段性共同收缩见于器质性肌张力障碍。无张力肌震颤零点的存在将有助于区分张力障碍性震颤和功能性张力障碍。R2眨眼反射恢复周期是脑干中间神经元兴奋性的电生理学测量。已经发现这在器质性眼睑痉挛中异常增强，表明脑干抑制减少，而在推测的功能性眼睑痉挛中正常。异常的R2指数可以以100%的灵敏度和90%的特异性识别临床器质性眼睑痉挛。通过成对联想刺激（PAS）测量的可塑性在器质性肌张力障碍中异常高，而在功能性肌张力障碍中正常。此外，在器质性肌张力障碍患者中发现运动诱发电位（MEP）易化增强，但在功能性肌张力障碍患者中未发现。在其他研究中也观察到类似的结果。功能性肌张力障碍和器质性肌张力障碍在TMS方面具有相似的电生理特征。与健康对照组相比，器质性和功能性肌张力障碍患者的SICI、LICI和SP显著降低。此外，功能性肌张力障碍患者的短潜伏期传入抑制（SAI）和长潜伏期传入抑制（LAI）均正常。然而，与功能性肌张力障碍相比，器质性肌张力障碍患者通过PAS测量的可塑性异常高。

电生理学研究的使用越来越多，这是评估FMDs的重要工具。这些测试提供了有价值的信息，有助于将其与器质性运动障碍相鉴别。功能性震颤、肌阵挛和肌张力障碍的电生理评估已得到很好的确立。电生理测试的选择取决于FMD的性质或现象学。 各种电生理测试提供了FMD的客观标准。电生理电池包括表面肌电描记术（sEMG）和加速度计、运动前电位、脑电图（EEG）、加加锁定反向平均、体感诱发电位和经颅磁刺激（TMS）。在功能性震颤的评估过程中，经常使用多通道sEMG和至少两个加速度计。EMG和加速度计数据必须在足够长的时间内获取，最长可达几分钟。在仔细的临床评估后，EMG和加速度计被放置在引起震颤的激动肌和拮抗肌上。在不同的位置记录震颤，如休息时、姿势或活动时、负重时、精神任务引起的分心时和/或未患肢的随意运动时。

在一项功能性核磁共振成像（fMRI）研究中，索伊卡等人报告说，FMDs患者在观看负面图片时，中央后回、楔前叶、后扣带皮层（PCC）和小脑蚓部的激活增加。根据这些发现，Piramide等人证明了功能性肌张力障碍患者的运动回路与情绪处理相关区域的功能连接也发生了改变。功能性核磁共振成像也被用于鉴定FMD的改善情况。Espay等人的研究表明，认知行为疗法（CBT）不仅能显著降低73.3%患者的功能性震颤严重程度，而且还能降低治疗前在基本情绪处理任务中发现的前扣带和副语言皮质的过度激活。同样，Faul等人证明，一个简短的运动再训练治疗计划将FMDs运动严重程度降低了63.5%，并增加了运动前区和双侧杏仁核之间的连通性，显示了运动和情绪通路重组的初步证据。

功能性运动障碍是一类常见的分离性/转换性障碍，已成为功能性神经系统疾病（以下简称功能性神经疾病）的代表性疾病谱系以及运动障碍疾病的最重要分支之一。2021年功能性运动障碍的诊断与治疗中国专家共识编写组发布首版《功能性运动障碍的诊断与治疗中国专家共识》。随着对功能性运动障碍认识的深入，共识编写组结合国内功能性神经疾病多学科诊疗模式门诊的设置及相关临床实践，纳入近2年最新临床研究进展，2023年在首版基础上进一步详细阐明功能性运动障碍的流行病学、病因及病理生理学机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预后及其相关推荐意见，以期为疾病提供更具体的诊断与治疗依据，推动我国功能性运动障碍诊断与治疗水平的发展。FMDs发病突然、表现形式复杂多变、震颤为最常见的症状，其他运动障碍形式包括肌张力障碍、肌阵挛、帕金森综合征、抽动、步态障碍等。诊断需要结合临床表现和相关的辅助电生理、影像证据。治疗尚无特殊疗法，目前主要是针对共病的药物治疗和心理、认知行为等非药物治疗。

因为FMD症状不是不可逆结构损伤的结果，所以患者有可能完全康复。然而，为了治疗成功，必须清楚地传达诊断结果。最近的几项研究试图确定FMD的最佳治疗设置模式和有意义的结果措施。Schmidt等人证明，在个体化、跨学科、住院患者心理和物理治疗后，基于盲法视频和自评评估的心因性运动障碍评分量表（PMDRS）有显著改善。患者每周完成约10-15次20-60分钟的疗程，平均持续时间为21天。虽然Hebert等人也发现多学科住院康复改善了功能、情绪和躯体症状，但1年的随访未能显示持续改善或衰弱减轻。在Maggio等人的一项回顾性队列研究中，门诊物理治疗计划与临床改善相关。Petrochilos等人的研究支持了这一发现，他们的研究表明门诊多学科、基于团队的治疗可持续改善健康和社会功能、抑郁、焦虑和躯体症状。Demartini等人证实了FMD病患者连续21周的每周虚拟物理治疗的成功，并在干预后6个月显著改善了PMDRS评分，这补充了亲自多学科康复的积极发现。Perez还发表了一份病例报告，报告了一名功能性震颤患者通过局部物理和心理治疗、自我指导的认知行为治疗工作手册和虚拟神经随访的结合成功治疗的情况。

FMDs理疗的新方法有一些最有力的治疗证据。中风患者可能会被鼓励专注于他们的患肢，但在FMDs理疗中，明确使用分散注意力和保留自动运动来“重新训练”异常的运动功能。一项随机研究比较了29名接受物理治疗的患者和28名接受类似常规物理治疗的对照组。6个月时，物理治疗组有72%的人认为他们的症状得到了改善，而对照组只有18%。物理治疗计划可以通过远程医疗来管理，并且仍然是成功的。

尽管FMD疗法取得了进展，但尚未建立评估治疗成功的有效结果。Nicholson等人解释了识别结果测量的障碍，包括FMD核心特征和相关症状的高度可变性。他们认为长期评估比瞬时评估更有益，患者的主观反馈与客观评估同样重要。在一项系统综述中，Pick等人确定了各种FND症状既往治疗研究中最常见的测量领域。在所有可用的FMD临床医生评定量表中，作者更喜欢简化的功能性运动障碍评定量表（S-FMDRS）而不是PMDRS，因为它简单明了，不具备运动障碍专业知识的临床医生也能使用。他们也更喜欢通过生活质量、残疾和心理测量来评估FND的影响。

参考文献

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