冠状动脉左主干病变：MRI无创诊断

磁共振显像

一、左主干MRI直接成像
1.冠状动脉磁共振成像（CMR)
采用心电触发门技术，在冠状动脉运动幅度最小的时间段内（多为舒张期）采集信号。屏气可帮助减少伪影，常需屏气15~20秒。导航回波技术，采用导航条置于肝脏－胸腔交接面，实时监测右膈位置，无须屏气，多在呼气末5秒采集数据。技术日趋成熟，目前对比剂增强磁共振血管造影技术（CE-MRA)已广泛应用于颈动脉、主动脉、肾动脉及周围血管系统。
2.冠状动脉磁共振成像的敏感性和特异性
 MRI可进行各方位的二维及三维成像，通过屏气及自主呼吸成像模式，可对冠状动脉及桥血管的解剖信息进行成像。MRI冠状动脉成像初始研究数据显示，其发现冠状动脉病变的敏感性和特异性分别为0. 97和0. 70。然而，后来大量与冠状动脉造影比较的研究表明，MRI仅可识别近段较粗大冠状动脉，且其敏感性和特异性分别为40%~90%和45%~97%。故目前MRI冠状动脉成像在临床中的应用仅局限于筛查冠状动脉畸形、评估冠状动脉瘤及桥血管的通畅性。多个单中心研究结果显示，二维呼吸－屏气模式冠状动脉MRI成像技术对LM病变的敏感性和特异性均为1. 0和1. 0。Kim等的一项多中心研究结果显示，MRI对LM病变和（或）三支病变的敏感性和特异性分别为1. 0和0. 85。MRI对组织的分辨力极高，故还可用于识别冠状动脉粥样硬化斑块的成分。增强磁共振全心冠状动脉成像在冠心病诊断中可提供较高的诊断敏感性、阴性预测值，中等度的特异性、阳性预测值，将来有望作为冠心病筛查的有效辅助影像检查方法。
3.冠状动脉磁共振成像的优缺点 
MRI在冠状动脉无创成像方面有很好优势，例如无须使用具有潜在肾毒性的造影剂、无须暴露于放射源。能高分辨力成像、能在任意层面观察图像及对软组织具有极高的分辨力也均为MRI的优势。MRI可帮助williamhill asia 了解心血管活性药物对冠状动脉、心肌灌注及心肌活性的影响，故在心血管药物学领域成为一项重要的研究工具。基于MRI的上述优势，其可在35~45分钟完成扫描，并可获得足够的信息，故williamhill asia 常称MRI为“一站式成像中心”。
但MRI仍有许多不足，如对冠状动脉树没有足够的空间分辨率、检查时间长、脂肪组织的信号抑制作用、存在运动伪差及不能对既往体内植入金属物的患者进行检查。
4.冠状动脉磁共振成像与冠状动脉造影的优缺点比较 

二、左主干病变影响心肌灌注
1.检测心肌灌注常见MRI技术
（1)电影磁共振成像：采用梯度回波（GRE)脉冲序列或稳态自由运动技术（SS-FP).目前SSFP更常用，信噪比高，图像采集速度快，对比明显可清楚显示心内膜界限。因测量准确性重复性高，稳态自由运动技术（SSFP)取代传统的梯度回波（GRE)脉冲序列，成为评估心脏射血分数、心室容量和重量的金标准。
（2)负荷／静态灌注显像：包括静息和负荷两种状态的心肌灌注检查。药物负荷常用腺苷、双嘧达莫及多巴酚丁胺。采用GRE技术，以电影方式记录对比剂通过左心室灌注心肌的过程。首先持续静脉注射腺苷2~3分钟，然后注射对比剂并采集图像，15分钟后再次注射对比剂并采集静态图像。缺血心肌在首次负荷时灌注缺损低信号，静态显影正常，通过对比判断有无心肌缺血.CMR心肌灌注成像适用于心肌缺血的检查及判断预后，适用于冠心病患者，还可用于介入治疗的术后评价及随访。

（3)延迟增强MRI:Gd-DTPA是一种顺磁性对比剂，静脉注射后能迅速分布于心肌组织。心肌坏死后纤维膜破坏，对比剂排除延迟，T1加权像为高信号。15分钟后，反转恢复序列、节段GRE成像技术扫描，可清晰获得急性或陈旧性心肌梗死的部位范围，尤其是心内膜下心肌梗死。研究表明，延迟增强的高信号区与坏死心肌相吻合.18F-FDGSPECT心肌代谢显像为金标准，心脏MRI延迟增强显像敏感度为68. 3%,特异度为92. 5%,能够准确判断冠心病陈旧性心肌梗死患者左室容积和功能，对心肌梗死后存活心肌的判断具有相近的特异性，但敏感性与F-FDG SPECT心肌代谢显像相比仍有差距。心脏MRI由于其精确的空间分辨能力，在检测、判断心脏细微结构、功能变化上具有高度敏感性，还可用于心肌干细胞移植前诊断与移植后早期疗效的判定.
（4)黑血、白血技术：黑血技术（black blood techniques)采用饱和脉冲使血液无信号，故称“黑血”技术，现多采用双反或三转恢复快速自旋回波序列可；白血技术（white blood techniques)采用梯度回波序列，使心脏内血液呈高信号，故称“白血”技术，均可用于评价心脏功能、结构，是评估心脏形态、结构的基本序列。
（5)心肌代谢磁共振显影：心脏波谱技术能通过检测放射性P和高能磷酸代谢评估心肌代谢情况，目前尚在研究之中，未成为临床常用技术。
2.判断心肌缺血及梗死 
MRI在心肌缺血的诊断鉴别中具有重要意义。与当冠状动脉血流量减少50%以上时，可肉眼观察到MR灌注显影中的灌注缺损；而SPECT显影技术在血流减少85%以上时才能观察到，与SPECT相比，CMR空间分辨率高、局部差异清晰、无电离辐射、检查时间短30~45分钟。MR灌注显影与冠状动脉造影和SPECT结果具有良好的相关性。MR灌注显影的特异性为83%(44%~93%),敏感性为82%(60%~100%)。首过灌注显影中低灌注区提示心肌缺血或心肌梗死，然而应用DE-MRI技术可对其进行鉴别，其冠心病诊断的敏感度、特异度、准确率均可明显提高，达89%、87%、88%.存活心肌为存在的有活性的心肌细胞，无论是否具有收缩功能或是否对外界刺激产生反应.其中包括“顿抑心肌”或“冬眠心肌”，即一部分存活细胞由于急性或慢性缺血导致收缩功能低下，甚至丧失收缩功能。及时地进行血运重建可能恢复这部分心肌功能，进而改善预后。CMR具有以下优势：空间分辨率高，为SPECT的40~60倍；坏死心肌与正常心肌的信号比达10倍;对内膜下心肌梗死的敏感度可达92%;能直接获得心肌存活比例判断预后.电影MRI技术可实施小剂量Dob负荷试验，准确性更高，重复性强，对血运重建后功能恢复的阳性预测价值可达89%~100%,阴性预测值为73%~94%.研究表明，Dob负荷试验时，梗死厚度＜50%的心肌大多有储备功能，梗死厚度＞75%的心肌多无储备功能。延迟增强MRI能可靠的识别透壁性心肌梗死或内膜下心肌梗死及急性梗死区的微血管阻塞区（MO,无复流区），比SPECT更可靠。此外，心脏磁共振成像还可用于评价左心室容量及功能，可间接反映相关冠状动脉病变的严重程度。
三、注意事项
检查前医生需在申请单上填写详细病史，临床症状、体征及其他相关检查结果。磁共振检查前无须禁食、禁水。检查过程中尽可能保持静止状态，有时需反复屏气，整个过程
时间较长，约40分钟。婴幼儿需使用镇静剂安睡后再行检查，危重患者需在磁共振兼容的监护仪下检查，需医生全程陪同并密切观察。磁共振检查使用的对比剂无毒，经肾排泄，一般不需要做碘过敏试验。
磁共振检查室无论开机与否均有强磁场，任何非磁共振兼容的金属器械严禁带入，如普通检查床、金属担架、听诊器、手术器械、微量泵等。硬币、磁卡、手表、钥匙等金属磁性物品亦严禁带入。此外，金属磁性的心血管植入材料是磁共振的禁忌证。一般来说，近十年来的植入物已考虑到磁共振的兼容性，一般不影响检查，医生需明确询问病史。查询产品说明书。除磁场外，射频脉冲亦可影响植入物，医生需权衡磁共振检查的收益和风险。目前认为弱磁性物质植入后6~8周行CMR检查是安全的。但心脏起搏器、植入式除颤器、心室辅助装置、主动脉球囊反搏泵等均为绝对禁忌。