使用口鼻罩引起的无创通气期间的上呼吸道阻塞
2023-08-07 急诊时间 急诊时间 发表于上海
williamhill asia 报告的一个病例表明了上呼吸道阻塞的另一个原因:使用口鼻面罩可能会诱发上呼吸道阻塞事件,可能导致睡眠碎片化和 NIV 效率降低。
介绍
对于患有神经肌肉疾病的患者,是否应首选鼻罩或口鼻面罩尚未进行随机研究。急性呼吸衰竭患者常使用口鼻面罩,慢性呼吸衰竭患者首选鼻面罩。然而,使用鼻罩可能会导致口腔漏气,从而影响睡眠质量。为了减少这些泄漏,在家庭无创通气 (NIV) 期间使用口鼻面罩。迄今为止,NIV 期间的上气道阻塞被认为是由鼻塞、咽部塌陷和/或声门闭合引起的。williamhill asia 报告的一个病例表明了上呼吸道阻塞的另一个原因:使用口鼻面罩可能会诱发上呼吸道阻塞事件,可能导致睡眠碎片化和 NIV 效率降低。
病例报告
一名 52 岁白人男性患有肌萎缩侧索硬化症 (ALS),患有进行性呼吸衰竭,被转至williamhill asia 医院以开始 NIV。ALS 于 17 个月前被诊断出来。在此入院之前未发现延髓受累。在门诊治疗期间,曾建议进行 NIV,但直到入院为止,患者拒绝接受 NIV 干预。
进入中级重症监护病房(iICU)后,患者出现呼吸急促。血气分析显示pH:7.42,PaCO 2:67.9mmHg,HCO 3 -:38.7mmol/L,以及PaO 2:84.9mmHg。患者表示在前一周有端坐呼吸和咳嗽强度下降的症状。血液分析和胸部X光检查显示没有呼吸道感染的迹象。在 iICU,开始使用口鼻罩进行夜间双水平气道正压通气,吸气气道正压 (IPAP) 为 14 cmH 2 O,呼气气道压力 (EPAP) 为 4 cmH 2 O(BiPAP Vision;Respironics,Philips;Murrysville, PA,美国)以稳定患者的病情。
在 iICU 住了 3 个晚上后,患者抵达鲁汶大学睡眠和觉醒障碍中心 (LUCS)。每日经皮测得二氧化碳和血氧饱和度分别为60 mmHg和90%~94%。夜间 NIV 继续使用 Trilogy 100 呼吸机(伟康,飞利浦;默里斯维尔,宾夕法尼亚州,美国)。第一晚呼吸机设置见表。患者使用口鼻面罩,因为嘴巴闭合困难,而且患者在 iICU 已经习惯了口鼻面罩。在 LUCS 的第一个晚上,NIV 使用了 310 分钟,并在 143 分钟的一次发作中被中断。多导睡眠图(根据美国睡眠医学会的威廉亚洲博彩公司 )显示呼吸暂停低通气指数 (AHI) 为 33.7/小时总睡眠和 46.9/小时 REM 睡眠。唤醒/清醒指数为 26.4/小时睡眠。在对同步数字视频记录进行分析时,可以看到吸气期间舌头向后运动的不同事件,导致上呼吸道阻塞(视频 1)。多导睡眠图显示胸部和腹部运动减少。因此,氧饱和度下降,每次都会导致觉醒或觉醒(图 1)。在 LUCS 的第二天晚上,戴上了鼻罩(带有下巴带以防止口腔漏气)。观察到睡眠碎片显着减少和 AHI 显着改善。尽管IPAP降低(与前一晚的设置相比为4cmH 2 O),但氧饱和度和高碳酸血症有所改善(表1)。调整最小频率和吸气时间以增加分钟通气量并降低 IPAP。
表1 Trilogy 100的设置、睡眠结构、血氧饱和度和经皮CO2
图1:10 分钟内的多导睡眠图测量压力 (PCPAP)、胸带 (VTH) 和腹带 (VAB) 以及氧饱和度 (SaO 2 )。由于舌头向后运动而阻塞后,会出现几次氧饱和度降低,然后出现唤醒 (arsl) 或觉醒 (W)。在不同的睡眠阶段测量了多导睡眠图:快速眼动睡眠 (R)、第一阶段睡眠 (N1) 和第二阶段睡眠 (N2)。小图显示了觉醒期间的脑电图测量(30秒)
讨论
当鼻罩 NIV 期间的睡眠结构因漏气而受到干扰时,可以使用口鼻面罩。然而,该 ALS 患者的病例报告表明应谨慎使用口鼻面罩。由于空气被吹入口腔,导致舌头向后运动。这可能会导致阻塞性事件,并导致血氧饱和度降低、睡眠结构紊乱和持续性高碳酸血症。这些阻塞事件不能归因于上气道不稳定,因为在压力更低的鼻罩 NIV 治疗期间,这些事件并不存在。此外,还可以消除由于相对过度换气而导致声门关闭的可能性,因为夜间佩戴鼻罩时经皮二氧化碳的减少甚至更多,并且临床上观察到的阻塞性事件显着减少。
如果观察到舌头向后移动,则几乎无法提出解决方案。在鼻罩 NIV 期间,可以使用下巴带,但这并不总能解决口腔漏气的问题。如果持续漏气,并且观察到频繁的觉醒或觉醒,应考虑降低IPAP以确保睡眠质量。经鼻罩 NIV 期间降低 IPAP 可能会降低口腔漏气的风险,而口鼻罩应用期间降低 IPAP 可能会降低舌头向后移动的可能性。
由于进行性神经肌肉无力,即使在成功的 NIV 用户中,舌头向后运动也会导致气道阻塞。因此,对睡眠中断等症状进行仔细的临床询问至关重要。在不确定的情况下,夜间血氧测定法和/或多导睡眠图可以提供额外的信息。
对于神经肌肉疾病患者以及大量阻塞性睡眠呼吸暂停患者,有必要进一步研究不同接口对气道正压治疗疗效的影响。
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