Stroke：脑出血的手术时机（二）

临床前和临床数据支持早期清除血肿

临床前的数据支持早期清除血肿

多个物种动物的研究支持早期血肿清除。1990年，Nehls等人在大鼠尾状核内放置一个50μl的气球，并进行短暂充气10分钟或不间断充气24小时。充气24小时后，短暂充气组显示同侧和对侧大脑半球之间的脑血流差异最小，而持续充气组显示整个同侧大脑半球的脑血流都下降。最重要的是，短暂充气组的神经功能明显改善。通过给气球充气而不是直接注入血液，这项研究中的研究人员试图区分清除基底节占位或不清除占位的疗效。另一项研究探讨了猪模型输注tPA（组织型纤溶酶原激活剂）后3.5h 时进行超早期血肿抽吸术的疗效，结果表明24小时时PHE降低70%，并且血脑屏障没有破坏。此外，在一项兔自体血液注射ICH模型中，分别在6、12、18和24小时进行微创ICH清除术，与未清除血肿的对照组相比，所有组的神经功能结局、血肿周围谷氨酸含量、脑含水量和血脑屏障通透性均有改善；然而，在大多数措施中，随着清除血肿时间的延迟，手术的获益逐渐降低。在血肿周围谷氨酸含量方面，6小时组的含量恢复到假手术组水平。在脑含水量方面，6小时组和12小时组的水平都恢复到假对照组的水平。该研究还发现，对于自体血液注射后犬模型ICH，与18、24和48小时清除血肿相比，1周时6小时时清除血肿能够提高神经功能评分，缩短运动诱发电位潜伏期。这3项研究在3种不同动物模型的早期和晚期时间点清除ICH进行了探讨，有力地支持了这样一个概念，即在发病24小时之内安全地清除血肿是有益的，时间越早获益越大。

临床数据支持早期清除血肿

两项重要的随机对照试验表明，与药物治疗相比，脑出血早期手术可能是有益的。1998年Morgenstern等人发表了一项RCT，其中34名患者在12小时内接受了早期开颅脑出血清除术（vs 内科治疗）。虽然效力不足无法显示功能获益，但本研究发现早期清除血肿对死亡率是有利的。2006年，Pantazis等人报告了皮质下和壳核出血≥30毫升并且可在发病8h 内接受治疗的108名患者，随机分为开颅血肿清除组和药物治疗组。1年时手术组33%和医疗组9%的患者 GCS>3分（P=0.02），而两组之间的死亡率没有差异。3至5小时接受治疗的患者中22%发生再出血，6至8小时的患者中有9%发生再出血。在这些随机研究中，8小时或12小时内早期清除血肿似乎比内科管理更能改善预后，但也引起了人们对5小时内清除血肿增加再出血风险的担心。通过提高颅腔内可视性，发现和处理出血血管，微创手术可以改善开颅手术的疗效。

对于创伤性 ICH 清除术，早期手术清除脑出血也显示出了良好的前景。STITCH（Surgical Trial in Traumatic Intracerebral Haemorrhage）试验计划招募840名患者，但在170名患者随机分为手术后送组和内科治疗组后，由于招募缓慢，提前终止了该试验。患者在发病后平均23小时内接受手术，6个月后接受手术的患者存活率更高（死亡率为15% vs 33%；绝对差异为18.3%[95%CI，5.7%至30.9%]；P=0.006），并且更可能获得更好的功能结局（未达到统计学意义）：早期手术组52名患者（63%）结局良好，内科治疗组45名患者（53%）结局良好（OR，0.65[95% CI，0.35–1.21]；P=0.17）。

早期清除血肿的最大病例系列来自于台湾。68名患者在发病后12小时内一家中心接受了内镜辅助ICH清除术，其中84%的患者在发病4小时内进行了手术，总死亡率为5.9%，Surgery related morbidity occurring in 3 cases。血肿清除率为93%，再出血率仅为1.5%。这项单中心回顾性研究有局限性，但仍表明内镜下超早期清除ICH是可行的，并且手术相关的患病率和死亡率是可以接受的。本报告中所述的内窥镜辅助手术与传统内窥镜手术略有不同，手术者插入一个1cm的鞘以接近血肿，然后在鞘内并排插入一个多功能套管和一个细长的内窥镜。该手术通道比典型的内窥镜清除ICH术的更大，通过这个通道可以使用常规神经外科器械，而不是完全依靠内窥镜进行手术。Luh等人回顾性分析了42例发病12小时内采用内镜辅助ICH清除术的患者，其中36例（85.7%）在4小时内接受了手术，然后直接局部注射FloSeal止血材料（Hemostatic Matrix）。本研究中仅有2例（4.8%）发生术后出血，其中1例死于手术相关并发症。

最近一项来自中国的回顾性研究报告了59例点征阴性的自发性脑出血患者，他们在发病后6小时内或发病后>6小时内接受了颅脑穿刺术。在本研究所述的手术中，立体定向将10F套管插入血肿内，轻吸，24小时后复查CT，然后每8小时注入尿激酶，持续3天。这项研究表明，两组的再出血率相似（早期组为32%，晚期组为27%），残余血肿量相似（两组均为4.6 mL），第7天时早期治疗组的PHE体积更小（39.2 vs 51.1 mL，P=0.005）。这项研究表明，对于点征阴性的患者，在早期时间窗内进行颅骨穿刺术并延迟溶解血凝块可能是安全的。

最后，最近发表在Stroke杂志上的一篇文章（90名接受微创内镜ICH清除术）表明清除的时间和预后之间存在着很强的相关性。在这项分析中，从发病时开始血肿清除每延迟一小时，良好结局的可能性下降5%（OR，0.95[95%CI，0.92–0.98]，P=0.004）。总的来说，上述临床文章支持外科治疗的时间是手术获益的关键因素。

（待续...）

原始出处：

Christopher P. Kellner ， Alexander J. Schupper ， J Mocco. Surgical Evacuation of Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2021；52：3391–3398.