案例学习 | 痛风性关节炎

深研细悟

患者李先生，今年54岁了，他从10年前开始反复出现右踝关节痛，每次关节痛前都有饮酒和喝老火汤史，曾诊断为痛风性关节炎，当时血尿酸水平不详，疼痛发作时自行服用秋水仙碱和双氯芬酸钠治疗，关节疼痛2天左右可缓解；虽然反复出现上述关节痛，但李先生没有再前往医院行进一步检查和治疗。

时间就这样过了5年，李先生踝关节疼痛的发作次数愈加的频繁，持续的时间也越来越长，并且出现了手指关节，肘关节，膝关节等多处关节疼痛，并逐渐于多处皮下，关节甚至耳廓处长出了痛风石，严重的部位出现了痛风石的破溃；近日，他再次出现多处关节明显疼痛，终于在家人的劝说和陪同下，患者前来风湿免疫科就诊。

来到风湿免疫科后，医生对李先生进行了检查，发现他多处可见痛风石：

辅助检查

入院后完善血液检验：

检查示血尿酸升高：590umol/L，合并高脂血症及高胆固醇血症。

完善双侧手、足正位提示：1.双手、腕、双足骨质改变，考虑痛风性关节炎可能性大，并右侧第5近、远节指骨骨质破坏；软组织内多发高密度影，未除外多发痛风石可能。

彩超检查(双足趾关节)提示关节腔内多发结晶盐沉积，可见“双轨征”以及多发痛风石形成，提示双手多个关节、双侧膝关节、双足多个关节痛风性关节炎声像：

进一步行腹部B超可见：脂肪肝，左肾结石

诊断

根据患者反复关节急性疼痛发作，血尿酸升高，以及X片及B超提示痛风性关节炎表现，

诊断：痛风性关节炎，痛风石 明确

治疗

住院期间治疗：痛风发作急性期给予双氯芬酸钠联合秋水仙碱控制炎症急性发作，李先生的关节疼痛得到了很好的缓解，之后给予非布司他降尿酸治疗，出院后一周患者回来复诊时感觉自己好多了

相关知识

随着生活生平的日益提高，痛风的患病率越来越高，且表现出年轻化的趋势。什么是痛风？怎么样控制它？

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致的一组疾病，表现为血清尿酸水平升高，反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形，尿酸性肾结石及尿酸性肾病等。人们最常见的痛风为痛风性关节炎，但除了关节损害，痛风患者亦可出现肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。上面提到的李先生，就在痛风性关节炎的基础上，合并了高脂血症，并且B超提示合并有脂肪肝及肾结石，符合痛风合并症的表现。

目前，传统的痛风性关节炎自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期，当长期高尿酸血症控制不佳时，会逐渐进展为慢性痛风性关节炎和痛风石期。

在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸超过420umol/L，即可诊断为高尿酸血症，在高尿酸血症存在的前提下，部分患者会出现痛风的临床表现。

第1跖趾关节痛风急性发作

急性发作期

急性发作期表现为：1、午夜或清晨急性起病，关节疼痛剧烈，数小时内达到疼痛的峰值；2、单侧第1跖趾关节最常受累；3、多于2周内可自行缓解；4、秋水仙碱疗效好。

发作间歇期

两次痛风急性发作间期通常无明显后遗症，两侧发作间隔时间无定论，随着病情的进展，发作频率会逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间歇期缩短。

慢性痛风性关节炎及痛风石病变期

慢性关节炎多见于未规范治疗的病人，受累关节不规则肿痛，伴关节内大量痛风石，造成关节骨质破坏。

痛风石是痛风的特征性表现，多出现在耳廓，关节周围等处，破溃后可排出白色粉状或糊状物。

可见，痛风如果控制不佳，会对关节造成很大破坏，并可引起心脑血管疾病风险的增加和肾脏的损害，因此，痛风发作之后，合理的控制急性症状及维持血尿酸在合适的范围是十分重要的。

怎么控制痛风发作？

临床上，经常碰到有病友平时没有使用降尿酸药物治疗，而在痛风性关节炎急性发作时使用降尿酸药物治疗，其实这是个误区，因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风威廉亚洲博彩公司 均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

那么也会有人想问，如果平时已经在规律服用降尿酸药物了，痛风急性发作的时候需要停用吗？根据痛风诊疗规范的推荐：“如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗”，所以，如果平时已经在吃降尿酸药物的话，出现痛风急性发作时也可以继续服用降尿酸药物。

目前在痛风急性发作期使用的一线治疗包括：秋水仙碱，非甾体抗炎药物，短期使用激素治疗；可以在医生的指导下，选择合适的药物控制痛风发作。急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作 24 h内开始应用控制急性炎症的药物，当单药治疗疗效不佳的时候，可考虑联合用药治疗。

而降尿酸的治疗包括非药物治疗和药物治疗两部分：

非药物治疗

非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是限制高嘌呤的动物性食物：动物内脏，贝壳和沙丁鱼等，并且减少饮酒 ，适量运动（避免剧烈活动，剧烈活动可能会导致急性痛风发作），肥胖者减轻体重等，并且控制高脂血症、高血压、高血糖并戒烟。含高果糖的饮料能使血尿酸升高，应控制摄入量；值得注意的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

降尿酸药物的治疗

目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄药物两类（苯溴马隆）；根据不同的病情，可以选用不同的药物控制血尿酸水平。

血尿酸应该降到多少才合适？痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持;若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节 炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸< 300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发 作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸< 360 μmol/L，并长期维持。同时，因为血尿酸也有重要的生理功能，并不是越低越好，因此降尿酸时，血尿酸水平不应降低至180umol/L以下。