【衡道丨干货】轻松学病理——来自涎腺玻璃样变透明细胞癌的自白

 肿瘤自述：

我是今天的“主角儿”——玻璃样变透明细胞癌。

（Hyalinizing clear cell carcinoma，HCCC）

AFIP的定义：
HCCC是一种唾液腺来源的恶性上皮性肿瘤，具有鳞状分化，好发生于口腔和舌根。

WHO的定义：

HCCC是一种由在不同程度的玻璃样变间质内的透明细胞和嗜酸细胞构成的癌，通常与EWSR1重排有关。

我的“代码”ICD-O编码：

8310/3

两本权威书籍的定义组合起来就更完整的诠释了HCCC的临床病理特征。

1994年由Milchgrub等首次描述HCCC，最初被认为是一种排除性的诊断。

可接受的术语：透明细胞癌

 我的主要临床特征

1.大多数发生在口腔小唾液腺，包括软腭、舌、口底、唇部、颊黏膜、磨牙后三角区和牙龈部位；少数病例发生在口咽部、鼻咽部、腮腺、鼻窦道、喉和下咽部。

AFIP5唾液腺肿瘤

2.大多数HCCC通常表现为局部肿胀，表面黏膜可能会出现溃疡。罕见疼痛和神经受累所致的症状。

3.男女发病相当或女性略占优势（文献和书籍报道有些不同，可能是与发病率低有关），中位年龄为56岁（范围23-87岁）。

4.影像学：典型病例为边界清楚的病变，通常发生在口腔或舌根，边缘光滑，超声表现为低-等回声。T2加权高信号，CT和MRI上为均匀增强信号。颈部淋巴结和远处转移不常见。

我的大体外观：直径0.4~5cm，切面灰白，实性，边界清楚，但无包膜，可见向周围组织内明显浸润性生长。

下面通过一个发生在舌部的病例进一步了解我的临床病理特征吧~

 病例

简单病史介绍：
患者男性53岁，1年前自觉左颌下区疼痛不适，行超声示颈部小肿物，无触痛、压痛，无破溃，无红肿，无张口受限，无听力下降，无耳内流水、流脓，无发热，无声嘶，无面瘫表现。未特殊治疗，肿物逐渐增大，现约鸽子蛋大小，出现伸舌歪斜，现为求治疗就诊我院，完善超声：左颌下肿物，行针吸病理示查见肿瘤细胞。现为求进一步治疗就诊于我院，遂以“颈部肿物（左）”收入院。

磁共振示，左侧舌根部见片状长T1略长T2信号，压脂高信号，DWI示弥散受限，增强扫描见明显不均匀强化，范围约2.3cm×1.6cm×2.5cm，与周围组织分界清。双侧颈部见多发肿大淋巴信号，大者短径约2.0cm。

诊断及提示：
舌根部占位，考虑肿瘤性病变；双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移。

大体标本检查：
(舌根肿瘤)部分舌组织，体积7.5cm×4.5cm×2.5cm，切面见一灰白肿物，体积4.0cm×2.2cm×1.5cm，切面灰白，质硬，与周围组织界不清。

我的微观世界：

细针穿刺细胞学：

图1.细胞丰富，主要呈片状排列

图2.肿瘤细胞异型性小，细胞呈圆形或卵圆形，胞浆嗜酸

活检标本组织学：

图3.低倍镜下，肿瘤位于鳞状上皮下方，细胞呈巢团（绿圈）、条索样（红圈）排列，间质为黏液样（红箭头）和玻璃样变间质（绿箭头）

图4肿瘤细胞呈小巢团或簇状排列，细胞形态温和，大部分胞浆嗜酸，少量透明（红箭头），间质黏液样变

图5.肿瘤细胞呈条索状排列在玻璃样变间质内

手术切除标本组织学：

图6.肿瘤浸润性生长，表面黏膜溃疡形成（红箭头）

图7.肿瘤细胞轻度异型，呈条索或梁状排列在玻璃样变间质（红箭头）和纤维细胞样间质（绿箭头）

图8.特征性的玻璃样变间质（红箭头）和纤维细胞样间质（绿箭头）

图9.肿瘤细胞细胞异型性小，呈梁状（黄圈）、单个（红圈）、小簇状（绿圈）分布在致密玻璃样变间质内

图10.肿瘤细胞排列呈巢团、梁状，局部可见黏液细胞（箭头）

图11.神经侵犯

图12.大部分肿瘤细胞胞浆嗜酸，可见胞浆丰富透亮的细胞（箭头）

图13.肿瘤向表面上皮浸润性生长，貌似肿瘤细胞从表面上皮落下（箭头）

图14.纤维脂肪组织内浸润生长（红箭头），浸润边缘可见淋巴细胞浸润（绿箭头）

图15.CK阳性

图16.CK7阳性

图17.P63阳性

图18.P40阳性

图19.P16阳性

图20.SMA间质阳性

图21.Actin间质阳性

图22.Calponin阴性

图23.S100阴性

图24.SOX10阴性

图25.KI67低表达

图26.FISH检测EWSR1断裂（+）

诊断：玻璃样变透明细胞癌

 涎腺玻璃样变透明细胞癌

我的组织学特征：

（1）由透明细胞和嗜酸细胞组成，罕见完全由透明细胞组成的HCCC，有些肿瘤甚至完全缺乏透明细胞，肿瘤细胞异型性小，罕见核分裂象；如出现明显的异型性、核分裂象增多和坏死时代表肿瘤出现了高级别转化（HGT）。

（2）肿瘤细胞主要排列呈巢状、索状和小梁状，可见导管和小囊腔结构，鳞状分化和黏液细胞很常见。

（3）间质是致密的玻璃样变间质、促结缔组织增生纤维细胞样或黏液样，间质特点对于诊断HCCC也非常重要。

（4）HCCC无包膜，肿瘤细胞浸润周围组织，特别是易侵犯骨骼肌，大约一半的病例可见神经侵犯，同期甚至远期出现淋巴结转移。

（5）发生在口腔内的肿瘤可与被覆的上皮细胞相连，并表现出Paget样播散模式。

组织化学：

透明细胞PAS阳性，对淀粉酶敏感。细胞内黏蛋白粘液卡红染色阳性。

免疫组化：

• 肿瘤细胞表达上皮标记物，包括CK7、CK19、CK14、CAM5.2和EMA。

• 通常表达P63、P40和CK5/6，支持鳞状分化。

• 肌上皮标记物包括S100蛋白、MSA、SMA和Calponin均为阴性。

• 一些肿瘤表达P16，当肿瘤出现在口咽部时，可能是一个诊断困境。

分子遗传学改变：

大多数HCCC存在EWSR1和ATF1的易位，导致EWSR1 11号外显子和ATF1 3号外显子的融合。其他基因融合（EWSR1第15号外显子和ATF1第5号外显子；EWSR1::CREM）已被描述。

我的诊断标准：

必要标准：透明或嗜酸性细胞呈巢状、条索或梁状生长在玻璃样变间质内。

理想标准：EWSR1融合。

我的鉴别诊断：

需要鉴别的肿瘤包括具有透明细胞的原发唾液腺肿瘤（透明细胞型黏液表皮样癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮癌、嗜酸细胞瘤、肌上皮瘤）、发生在特定部位的HCCC需要鉴别的疾病，转移性具有透明细胞特征的癌。

（1）与具有透明细胞的原发唾液腺肿瘤鉴别要点见下表格：

（2）发生在鼻腔的HCCC需要与鼻腔鼻窦肾细胞样腺癌鉴别：

鼻腔鼻窦肾细胞样腺癌由胞浆透明的立方细胞组成。HCCC表达P63、P40和CK5/6，并存在EWSR1易位，然而鼻腔鼻窦肾细胞样腺癌弥漫表达S100、SOX10，不同程度表达DOG-1、CA9、CD10、Vimentin。

（3）透明细胞牙源性癌：

在组织学、免疫表达和分子遗传学上与HCCC重叠，发病部位是鉴别的关键，透明细胞牙源性癌好发于颌骨。

（4）鳞状细胞癌：

HCCC具有鳞状分化，且有时会表达P16，尤其是发生舌根部位的HCCC可能会误诊为HPV相关的鳞状细胞癌，区分二者很重要，因为鳞状细胞癌需要术后放疗或同步化疗。HCCC细胞异型性小，分化最好的鳞状细胞癌也比HCCC的异型性大，而透明细胞分化并不是HPV相关鳞状细胞癌的典型特征，后者细胞通常呈基底细胞样。FISH检测EWSR1有助于鉴别诊断。

（5）转移性透明细胞肾细胞癌：

通常CD10、PAX8、CA9、RCC阳性，而P63和HCCC中常见的其他鳞状标记物通常呈阴性。

我的治疗和预后：

• 手术切除是首选治疗方式。

• 通常生长缓慢，预后良好。

• 5年的局部复发率、淋巴结转移率和远处转移率分别为19%、3%和2%。

• 局部复发可能与不完全切除和/或神经周围侵犯有关。

• 高级别转化的病例可以发生远处转移。死于HCCC的报道很少。

 小结：

显著的玻璃样变间质是HCCC名字的由来，然而，一些病例缺乏明显玻璃样变间质，甚至可能无透明细胞。

• 小涎腺是好发部位，单相分化的涎腺肿瘤。

• 肿瘤细胞异型性小，胞浆嗜酸、透明，有时可见黏液细胞。

• 玻璃样变、纤维细胞样及黏液变间质。

• 肿瘤主要排列呈巢团（通常在中央可见透明细胞、周围肿瘤细胞胞浆嗜酸）、梁索状、单个或小簇状。

• 肿瘤异型性小，但可见向周围组织明显浸润性生长（尤其是骨骼肌组织），神经侵犯很常见。

• 少数情况可见同期或远期淋巴结转移。

• 罕见高级别转化病例。

• 手术切除通常预后良好。

参考资料：

1.WHO Classification of Tumours of Head and Neck. 5th Edition, 2022

2.AFIP5唾液腺肿瘤

3.Desai, A, Faquin, WC, Iafrate, AJ, et al. Clear cell carcinoma: a comprehensive literature review of 254 cases. INT J ORAL MAX SURG. 2021; 51 (6): 705-712. 2021.03.018

4.Xuan L, Wang S, Wei J, Yuan J, Liu H. Clinicopathological and molecular study of 10 salivary gland clear cell carcinomas, with emphasis on rare cases with high grade transformation and occurring in uncommon sites. Diagn Pathol. 2022;17(1):18. Published 2022 Jan 30.