癫痫的鉴别诊断与药物治疗

癫痫是多种病因引起的慢性脑部疾病，脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。

鉴别诊断

1.假性癫痫发作

又称癔症样发作，是一种非癫痫性发作性疾病，由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，难以区分。发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫治疗无效是鉴别的关键。但应注意，10%假性癫痫发作患者可同时存在真正的癫痫，10%~20%癫痫患者中伴有假性发作。

2.惊厥性晕厥

为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致。常与意识丧失、跌倒、出现肢体的强直或痉挛性发作鉴别。支持晕厥的诊断有：①由焦虑、疼痛、见血及过分寒冷诱导的发作；②站立或坐位时出现的发作；③伴有面色苍白、大汗者。

3.高血压性脑病

不同程度的意识障碍，剧烈头痛、恶心呕吐及惊厥是高血压脑病3个主要的全脑症状，随血压降低而症状逐渐消失是与癫痫性惊厥鉴别的重要依据。

4.热性惊厥

热性惊厥与癫痫关系密切，复杂热性惊厥后出现癫痫发作的机会很大，尽管都表现为惊厥，但热性惊厥不是癫痫，无热惊厥才是癫痫的特征。

5.过度换气综合征

过度换气综合征是一种主要由心理因素所致，不恰当过度呼吸诱发，这部分患者中许多有慢性焦虑症。过度换气综合征引起的发作性精神症状、短暂的意识丧失和四肢抽动需分别与癫痫的自动症、失神发作及全身性发作鉴别。患者的症状能通过过度换气复制是鉴别的主要依据，发作间期或发作期脑电图无痫样放电，发作前后血气分析显示二氧化碳分压偏低也是重要的鉴别点。

6．短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，持续时间从数分钟到数小时不等，而癫痫可见于任何年龄，以青少年为多，前述的危险因素不突出，发作时间多为数分钟，极少超过5 min。TIA患者的肢体抽动从表面上看类似癫痫，但多数患者没有癫痫家族史，肢体的抽动不规则，也无头部和颈部的转动。TIA的短暂性全面遗忘征是无先兆而突然发生记忆障碍，多见于60岁以上的老年人，症状常持续15 min到数小时，复发的可能性小，脑电图上无明显的痫性放电，癫痫性健忘发作持续时间更短，常有反复发作，脑电图上多有痫性放电。

药物治疗

治疗的目标应该是完全控制癫痫发作，没有或只有轻微的药物不良反应，且尽可能少影响患者的生活质量。对一个首诊的癫痫患者，临床医生常常要花大量的时间和精力去询问病史，尽量让患者或目击者描述发作时的症状，千方百计想要获得发作时的视频录像及脑电图的资料，有时甚至还需要头颅MRI 或基因检测等其他检查。这一切都是为了能准确划分发作类型或进一步确诊某类癫痫综合征，分清了发作类型或综合征来选择抗癫痫药物，才能有的放矢、对症下药，获得好的预后。常用的抗癫痫药物可根据表1和表2进行选择。

表1 根据发作类型选药

表2 癫痫综合征选药

药物治疗的一般原则

1.确定是否用药：人一生中偶发1次或者数次癫痫的概率高达5%，且39%癫痫患者有自发性缓解倾向，故非每个癫痫患者都需要用药。一般来说，半年内发作2次以上者，一经诊断明确，就应使用药物。首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告知抗癫痫药可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药物。

2.正确选择药物：根据癫痫发作类型及癫痫综合征类型选择用药。70%~80%新诊断的癫痫患者可以通过服用一种抗癫痫药物控制癫痫发作，所以治疗初始的药物选择非常关键，可以增加治疗成功的可能性；如选药不当，不仅治疗无效，还会导致癫痫发作加重。

3.如何决定药物的剂量：从小剂量开始，逐渐增加，以达到技能有效控制发作，有没有明显不良反应为止。如不能达到此目的，宁可满足部分控制，也不要出现不良反应。在有条件的医院可选用进行血药浓度监测的方法来指导用药，以减少用药过程中的盲目性。

4.单用或联合用药：单一药物治疗是应遵守的基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应有5~10 d的过渡期。下列情况可考虑进行合理的多药治疗：①有多种发作类型，如伴有失神发作的眼肌阵挛性发作、有多种发作类型的癫痫综合征等；②针对患者的特殊情况，如月经性癫痫的患者在月经前后可加用乙酰唑胺以提高临床疗效；③对部分单药治疗无效患者可考虑联合用药；④已经被临床实践证明需要联合用药的癫痫。