强直性脊柱炎患者颈部增生糜烂恶臭 长期口服青霉素无效后怎么办？
2019-01-14 赵俊英 王增芳 专家会诊中心病例讨论精选
24岁男性，强直性脊柱炎多年，轮椅活动，不能步行。患者2年前右侧颈部出现增生性皮损。口服青霉素类抗生素、外用四环素、红霉素软膏，开始皮损有好转，但反复多次，以后再次口服抗生素等治疗无效。1个月前相同皮损逐渐增多伴有流脓、瘙痒、疼痛，黄色脓性分泌物较多，有恶臭。多家医院就诊，均未得到明确诊断和治疗，原来是真菌感染作祟。
24岁男性，强直性脊柱炎多年，轮椅活动，不能步行。患者2年前右侧颈部出现增生性皮损。口服青霉素类抗生素、外用四环素、红霉素软膏，开始皮损有好转，但反复多次，以后再次口服抗生素等治疗无效。1个月前相同皮损逐渐增多伴有流脓、瘙痒、疼痛，黄色脓性分泌物较多，有恶臭。多家医院就诊，均未得到明确诊断和治疗，原来是真菌感染作祟。
病历摘要
患者，男，24岁，内蒙古农民。
主诉：右颈部皮损2年，皮损增多伴有流脓、瘙痒、疼痛1个月。
现病史：患者2年前右侧颈部出现增生性皮损，略高出皮肤，表面不平，面积逐渐增多，由颈部向肩部、胸部发展，有时皮损有脱落，出现糜烂面，伴有疼痛感，曾在内蒙古乡和县医院就诊，以“皮肤感染”口服青霉素类抗生素、外用四环素、红霉素软膏，开始皮损有好转，但反复多次，以后再次口服抗生素等治疗无效。1个月前相同皮损逐渐增多，皮损表面角化、坚硬，隆起呈疣状和菜花状，连接成条块型，基底浸润，黄色脓性分泌物较多，有恶臭，疼痛明显。有时疣状痂皮可部分脱落，露出糜烂面，疼痛重，以后再次增生。患病以来，无发热及其他明显全身症状。
既往史：强直性脊柱炎多年，间断服用糖皮质激素治疗，具体不详，疼痛重时最多每日服用60mg泼尼松治疗。
体格检查
一般情况：弱，体型偏瘦，轮椅活动，不能步行。发育正常，系统检查无特殊。
专科情况：右耳下方、颈部线条状角化性皮损，表面呈皮角样高起连续排列，基底浸润，轻度糜烂，伴有少量脓性分泌物，臭味不明显。压痛（+）（图1）。
图1 颈部线条状角化性皮损
辅助检查
血常规：Hb 114g/L，RBC 4.35×1012/L，WBC 10.5×109/L（N% 79.9%，L% 17%），ESR 30mm/h，免疫球蛋白检查：IgG 2170mg/dl（正常723～1685mg/dl）、IgA 318mg/dl（正常69～385mg/dl），IgM 45mg/dl（正常63～277mg/dl），C3 126mg/dl（正常85～193mg/dl），C4 27mg/dl（正常12～36mg/dl）；尿、粪便常规、心电图及肝功能、肾功能检查均正常。
真菌检查：镜下见可疑菌丝，真菌培养（-）。
组织病理变化：表皮大致正常，真皮见大量淋巴样细胞、浆细胞浸润，并见多核巨细胞反应，呈肉芽肿性炎改变。特染：PAS（-）（图2）。
图2 真皮大量淋巴样细胞、浆细胞浸润，多核巨细胞反应，呈肉芽肿性炎改变
讨论目的
多家当地医院就诊，均未得到明确诊断和治疗，来会诊中心寻求确诊和进一步治疗方案。
讨论内容
本例患者患有强直性脊柱炎多年，间断口服泼尼松（强的松），无正规治疗，轮椅生活，免疫功能极差，更容易继发真菌和细菌感染。williamhill asia
在真菌检查中镜下见可疑菌丝，但真菌培养未生长，组织病理变化呈肉芽肿性炎改变。特染：PAS（-）。从真菌检查的角度来看似乎不支持念珠菌性肉芽肿的诊断，但是从临床表现和组织病理学来看还是考虑念珠菌性可能性大。治疗上开始使用氟康唑150mg/d，外用莫匹罗星等治疗，2周后大部分痂皮脱落，停药3周后再发，目前间断口服伊曲康唑200mg/d治疗，仍然有效，停药后皮损仍有反复。治疗有效，但因患者免疫力低下，停药后仍然容易复发，因此从治疗的角度上看，抗真菌治疗有效，诊断慢性皮肤黏膜念珠菌病成立。
念珠菌性肉芽肿最早由Hauser及Rothman在1950年首先报道。临床表现为增殖、结节、溃疡或肉芽肿形成。有两种类型：Hauser-Rothman型和Busse-Buschke型。Hauser-Rothman型具以下特点：①自幼发病，病期长，多为数年至数十年；②面部、头部有结痂增殖如疣状物；③鹅口疮及口腔糜烂长期不愈；④甲廓肿胀及甲板增厚；⑤真菌镜检阳性，培养见白色念珠菌生长。Busse-Buschke型有以下特点：①有长期应用抗生素史，皮肤完整性破坏或机体抵抗力低下等诱因；②皮肤上有脓疱、结节、斑块，边缘增殖性溃疡；③病程长；④真菌镜检及培养均阳性，为白色念珠菌或其他念珠菌。此病较罕见，被认为是慢性皮肤黏膜念珠菌病的一种特殊临床表现。念珠菌性肉芽肿发生于慢性皮肤黏膜念珠菌病的漫长病程中，但在临床上和病理上能区别。其中Houser-Rothman型一般多在婴儿或儿童期发病，也有在青年和成人中发病的病例。早期症状为鹅口疮和口角糜烂，以后面部出现皮疹，先在鼻尖渐渐延至额、颊及下颌部。面颊部出现褐黄色结痂，高度增殖，呈疣状或皮角样，甚至高出皮面2cm以上，具有特征性。厚痂下为高低不平的肉芽增生面。头发稀疏脱落、毛囊口有浅在的萎缩性瘢痕，伴甲沟炎和甲板感染。躯干和四肢也可见角化增殖性损害或片状红色脱屑斑。感染不累及内脏，病程为慢性。
患者常有免疫功能低下，使生理防御功能、免疫功能下降，易引起真菌感染；另一方面，有的人因患有各种基础疾病长期住院，交叉感染机会明显增加；长期、大剂量使用广谱抗生素，人体正常菌群被杀灭或抑制，使得体内机会致病白色念珠菌得以繁殖引起感染。组织病理学示角化过度、棘层肥厚、乳头状瘤样增生，真皮有稠密细胞浸润，由淋巴样细胞、中性粒细胞、浆细胞和多形核巨细胞组成。此浸润可扩展到皮下。通常仅在角质层有菌丝和卵圆形孢子，一些孢子处于出芽阶段。但少数病例的真菌成分也见于真皮层。
最终诊断：念珠菌性肉芽肿。
治疗经过
专家治疗方案：
1.口服氟康唑胶囊150mg每日一次或伊曲康唑200mg每日一次，2～4周。
2.局部清创换药。
3.进一步检查T细胞和胸腺等免疫功能情况。
治疗2周后电话随访，患者皮肤大部分痂皮脱落，无明显疼痛感，恢复良好。停药3周后再次加重，再次服用伊曲康唑200mg，每日一次，2周，治疗1个月后随访，患者皮损停药后仍有反复，因经济原因未能进一步检查免疫系统情况。
讨论
慢性皮肤黏膜念珠菌病（chronic mucocutaneous candidiasis，CMC）是一种少见的慢性进行性念珠菌感染，临床表现为一组综合征。患者可能先后出现皮肤、指甲、黏膜的反复性念珠菌感染，多伴有免疫或内分泌的失调。常从婴儿期开始发病，也可发生于新生儿期或成年。最好发部位为口腔，其次为：指甲、躯干、头皮。临床最广泛使用的是Wells和Higgs于1972年提出的分类法，按其临床表现分4型：家族性早发性CMC、弥漫性CMC、多发性内分泌型CMC和迟发性CMC。
目前有关的免疫学研究显示该病主要为T淋巴细胞功能缺陷所致。至今为止，唯一被证实与该病明确相关的基因为自身免疫调节因子，该基因为自身免疫性多内分泌腺病-念珠菌病-外胚层发育不全综合征的致病基因。
本病的发病机制尚不明了，病因可能与性激素水平失衡、胚胎发育不良、细菌感染有关，有人采用直接免疫荧光研究发现一例天疱疮合并本病的报道，还有人报道关节炎合并本病，因此有学者提出本病与免疫性疾病可能相关。
CMC是念珠菌病中最难治疗的一种类型。主要因为病因复杂且难以确定，有作者曾尝试用矫正各种并发性免疫缺陷的方法来进行治疗，其结果除对APECED中的内分泌紊乱采用的针对性治疗有效外，其他各类均收效甚微或几乎没有远期效果。因此，目前对CMC的治疗方法主要用抗真菌药物，其次是免疫治疗和对症治疗方法。
目前抗真菌药物治疗CMC疗效较好：病变创面用0.25%两性霉素B溶液作局部治疗效果较好，也可配合转移因子、5-氟胞嘧啶作辅助治疗。口服或局部使用制霉菌素也能治疗或缓解CMC所造成的感染和损伤。咪康唑、克霉唑和酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等对CMC的治疗也有较好效果。采用口服抗真菌药物，一般治疗后5～7天黏膜损害消失，2周后皮肤损害开始缓解，因抗真菌治疗并未改变宿主的免疫功能，停药后容易复发。有的严重患者需长期用药，致病真菌极易耐药，因此抗真菌治疗应有合适的停药期，或交替使用几种抗真菌药物，防止病原菌耐药，同时应进行体外药敏试验监测耐药株。
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