述评：非内分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理

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约8.3%的住院患者的入院诊断包含糖尿病，但糖尿病并非大多数患者的住院原因，超过90%的糖尿病患者在内分泌科以外的科室住院治疗。这些住院患者由于病情复杂，血糖问题可能更为复杂，其在社区制定的长期降糖方案在入院后常需要进行调整，否则可能出现严重高血糖或低血糖等不良事件。糖尿病患者在住院期间的血糖管理是一个重要的临床问题，住院期间良好的血糖专科管理可以改善住院患者的住院结局、缩短住院时长、提高医疗效率、节约医疗资源。在最初主管医生自行调节血糖的原始模式后，国内外均发展了一系列非专门或专门针对住院高血糖的管理模式。这些模式常需要高年资内分泌专科医生与主管医师通过协商、合作或多学科联合等形式进行共同管理。在临床实践中能否安全、高效地帮助住院糖尿病患者是非常重要的临床问题，同时还需要符合现行医疗体制、医院基础设施建设和技术发展的运营管理模式。本文在既往原始主管医生自行血糖调节的基础上，将现有血糖管理模式归纳为科间会诊、全院血糖管理项目（进一步分为按需邀请和主动管理两种模式）和智能血糖管理决策支持系统等主要形式（见上图表格），就不同模式的特征和适用范围进行了讨论。

1 科间会诊

科间会诊指主管医师针对与患者病情相关的特定非专科问题，向专科医师寻求评估或处理意见的请求。科间会诊并非专门针对院内血糖管理的诊疗形式，但解决了大多数医院的院内血糖管理实际问题。在内分泌科以外科室住院的糖尿病患者面临血糖管理问题时，其主管医师可以向内分泌专科医生发出科间会诊邀请，后者接到邀请后与患者及主管医师沟通，通过病情评估，为患者设定个体化的血糖控制目标，并制定降糖方案。除了血糖管理，该方法几乎可以用于所有涉及多个学科的住院临床问题。因具有悠久的历史，国内大多数医院具有完备的管理和收费模式，科间会诊常作为诊疗费用纳入医疗保险支付体系。

大量回顾性研究证实了科间会诊对住院糖尿病患者的血糖管理起到了积极作用。邀请内分泌专科会诊与不邀请会诊的非ICU住院糖尿病患者相比，平均住院时长缩短了20%~40%，而邀请多学科血糖管理团队会诊可进一步缩短平均住院日。病情较重接受肠内营养的住院糖尿病患者接受内分泌专科会诊后，平均血糖目标范围内时间（TIR）增加了近50%。在社区医院中，接受血糖管理会诊的糖尿病患者住院时长同样缩短。但有研究提示非ICU住院患者接受内分泌科会诊后发生高血糖和低血糖事件风险更大。这可能与内分泌科会诊后建议采用更高效但低血糖发生风险更高的治疗策略有关，在专科医生的严密监控下，这些高血糖和低血糖事件转化为严重酮症酸中毒和心血管终末事件的可能性较小。有研究提示，我国血糖管理会诊建议质量较好，但其依从性有待提高。尽管这些回顾性研究中由于患者病情复杂而不可避免地存在一些未校正的偏倚，但科间会诊提高糖尿病患者住院诊疗效率、缩短平均住院时长的优势还是被广泛认可和接受的。

由于科间会诊模式适用于任何跨学科临床问题，组织形式相对简单，大多数医院具备开展的条件。但科间会诊中通常不涉及血糖或糖尿病结构化管理的相关信息，因此内分泌专科医生在每名患者身上均需投入较多的时间成本，进行患者信息查询、翻阅病历和血糖监测记录等，严重降低临床诊疗效率。当医院规模较大，血糖管理需求较多时，科间会诊模式可能造成不可控的人力资源需求，可能导致会诊不及时、质量下降等问题，从而影响会诊效果。同时由于非内分泌科主管医师对血糖管理需求缺乏专业性把握，造成一定程度的人力浪费（不需要会诊的情况邀请会诊）和管理不足（需要会诊的情况没邀请会诊）。

因此，科间会诊模式并非针对血糖管理的专业模式，但其前期投入低、易于组织，且行之有效，更适用于具有内分泌专科的中小型医疗机构。在一些小微型医疗机构中可能由于缺乏内分泌专科而应用受限，这时可适当引入外部医疗资源以更好服务住院患者。随着我国公立医院规模的不断扩大，大型和超大型医疗机构中血糖管理需求也明显增加。2013—2019年，四川大学华西医院请求血糖会诊超过2.4万诊次。这导致传统科间会诊因其非专业性质而显现效率低下的弊端，消耗了大量医疗资源

2 全院血糖管理项目

全院血糖管理项目的基础是医院信息系统。医院信息系统可以系统、准确地收集患者的病史、检查结果、诊疗经过、生活方式等信息，内分泌科医生可以通过访问医院信息系统，快速了解患者病情，并在此基础上调节血糖管理方案。部分医院还开展了多学科联合模式，内分泌科医生与营养师、健康教育护士、康复技师等合作完成患者血糖的全面管理。

随着血糖监测技术和医院信息化建设的提升，全院血糖管理项目在国内逐渐普及。根据管理需求的发起者，全院血糖管理项目可分为按需邀请和主动管理两种模式。

2.1　按需邀请模式

与科间会诊相似，按需邀请的全院血糖管理项目同样由主管医师发起血糖管理需求，联系项目相关人员针对住院患者血糖问题提供意见或直接制定降糖方案。这种血糖管理模式与会诊的不同之处在于，这些项目相关人员可能包括了医疗机构授权的内分泌科专科以外的人员，而内分泌科专业人员需要负责监督其血糖管理过程。近年来，随着多个商业化血糖管理系统的上线，我国越来越多的大型医院逐步启用了该模式。

美国按需邀请的全院血糖管理项目中，药剂师、内科医师、全科医师、护士和营养师等医务人员在接受血糖管理培训后组成糖尿病管理团队，从而实现多学科协作。当患者出现血糖异常时，主管医师可以邀请血糖管理团队会诊。后者通过查阅患者的病史、检查结果、诊疗经过等信息，安排实验室检查，调整患者的治疗方案，必要时安排营养师、糖尿病教育专家、康复技师等与患者密切沟通，从而实现多学科联动的血糖管理模式。这样的管理模式适用于全部住院患者，但更多应用于外科患者。该模式可以有效改善患者血糖控制情况，可以减少近50%的外科手术感染。但该模式运行与管理成本均较高，需要充足的医疗资源支持。

与传统科间会诊不同，在按需邀请的血糖管理项目中内分泌专科医生成为"监督者"，在其监督下，主管医师负责床旁评估患者血糖情况，营养师、健康教育护士、康复技师等医疗技术人员完成医嘱的实施。这种血糖管理项目的运行与管理成本较高，更适合医疗资源充足但内分泌科医师较少的小型医院及社区医院。我国大多数医疗机构包含大量非内分泌科专业医护人员，项目的成功开展依赖于对非内分泌科专业医护人员的血糖管理方法规范化培训以及内分泌科专家的有效监督。和传统会诊类似，此类血糖管理项目同样面临人力浪费和管控不足的问题。我国大多数应用于临床的全院血糖管理系统中，床旁血糖监测系统与医院信息系统对接。在患者主管医师发起血糖管理需求后，内分泌专科医生可以远程访问患者信息，并及时进行血糖管理建议，在必要时进行床旁健康教育或启动多学科管理。

2.2　主动管理模式

不同于科间会诊和按需邀请的全院血糖管理项目，在主动管理血糖模式中，血糖管理团队的自主性得到了提升。糖尿病患者的血糖管理方案由血糖管理团队人员制定。该模式下管理团队经过严格培训后，通过医院信息系统查阅患者电子病历，给出血糖管理意见以供主管医师参考。该过程并不一定需要在床旁查看患者，而主管医师需要结合患者病情综合考虑是否采纳意见，并结合患者实际情况提供电子病历以外的有价值的医疗信息进行反馈。对于需求明确的患者（如择期手术入院且合并糖尿病），团队人员可以在患者入院前即启动血糖管理。

在美国加州大学进行的一项全院血糖管理项目中，内分泌科医师通过浏览全院患者的血糖监测记录，识别出需要进行血糖管理的患者，在远程浏览其电子病历信息后给予主管医师降糖方案的调整意见，在血糖管理项目运行期间，患者高血糖和低血糖的发生较前均有减少。我国一项研究中医师使用了类似的血糖管理方法，住院患者血糖控制情况得到改善，患者的平均住院时长也减少了11.4%。在主动管理模式中，护士、药师、营养师等非内分泌专科医护人员接受专项培训后也可以主动参与住院患者的血糖监测、饮食指导、健康教育等工作。

2019年，在澳大利亚一家医院开展了一项更为积极的血糖管理项目：4个非ICU病房中，糖尿病团队成员利用电子病历系统识别当天入院的糖尿病或高血糖患者，主动前往床旁查看患者，进行评估并安排药物及其他治疗方案。启用该项目后，该医院病房糖尿病和高血糖患者的血糖控制明显改善，住院日中报告异常血糖的比例（有任意血糖>15 mmol/L或<4 mmol/L的患者日）减少了24%。与同期未开展该模式的病房患者相比，接受该项目干预的患者住院日中报告异常血糖的比例减少了23%，而院内感染的风险降低了80%。美国针对外科择期手术患者的研究中，血糖管理团队在患者入院前即进行糖化血红蛋白（HbA1c）的筛查，HbA1c>8%的患者会安排在入院前前往内分泌科门诊就诊并调整降糖方案。采取这种血糖管理模式后，择期手术患者手术当日和住院期间的血糖平均值降低，低血糖事件减少。

主动管理模式更能体现专业人员的作用，进一步提高医疗服务效率。但其前期基础成本投入较大，对参与人员的专业素质要求较高，因此更适合大型医院。按需邀请和主动管理两种模式均是需要多学科合作、多部门联动的系统工程，并非由临床医生独立完成。

目前主动管理模式在我国的应用并不广泛，主要的障碍为医院信息化建设不完善和医院管理体制不匹配。医院信息化建设包括基础平台的搭建和基于电子病历系统的功能搭建。由于目前尚没有提供主动血糖管理模式的商业化平台，因此需要实施医院自行开发相关功能。大型信息企业的功能开发技术相对成熟，但工程师与临床医师需求的沟通很可能成为平台开发的瓶颈。与此同时，不同医院信息化基础设备的型号不同也给该工程带来了极大的障碍。在医院管理方面，主动管理模式由内分泌专科医生发起，在工作衔接、绩效考核等多个管理环节可能引起不可预知的困难。因此，该模式对医院的信息技术平台与管理机制提出了较高的要求。本期周益等[21]的报告即系统性地介绍了四川大学华西医院团队采用新型管理方式统筹建立住院血糖主动管理模式的流程与经验。

3 智能血糖管理决策支持系统

智能血糖管理决策支持系统是在主动管理模式的基础上整合了信息化、人工智能技术和可视化工具搭建的血糖管理项目。系统通过引入临床可解释性的领域知识和不可解释的人工智能技术，帮助临床医生更全面、快捷、准确评估患者病情，并协助制定诊疗方案。目前国内外已投入使用的智能血糖管理系统的主要作用为调整患者的胰岛素用量。

2005年，DAVIDSON等开发并报道了一种调整患者静脉胰岛素用量的算法，帮助非专科护理人员调整患者静脉胰岛素用量以使其血糖平稳。此后出现多个针对重症病房患者胰岛素用量的算法。其中一项纳入777例需要血糖管理的重症患者的国际多中心研究证实了算法在住院患者血糖管理中的可行性。我国一些医院也开发了类似的算法并获得专利授权。但其对临床实际工作的帮助非常有限。一些血糖管理决策支持系统会在患者出现或可能出现血糖异常时发出警报，并给予对应的处理。这些系统被证实可以改善患者的血糖控制情况，并减少低血糖的发生。相似的系统也被证实在非重症病房和围术期患者中有效。

目前的智能血糖管理决策支持系统的开发和应用还处于初级阶段。实际应用于临床的决策支持系统要求其他推荐意见理由充分，并能被临床医生与患者很容易地理解。而目前主流的人工智能算法的中间过程往往无法用临床知识直接解释（黑箱模型），这些算法生成的决策建议可能不利于充分的医患沟通或医患共同决策。而这正是造成目前大多数人工智能算法无法用于真实临床实践的痛点。基于领域知识的模型（如本体）用于决策支持系统时，由于其在信息学水平等价于临床医生所掌握的知识和逻辑，以其良好的临床可解释性，可用于弥补人工智能黑箱模型在该方面的不足。高质量的循证和临床实践威廉亚洲博彩公司 ，特别是那些透明、公开、便于向结构化领域知识（如本体）转化的高质量威廉亚洲博彩公司 ，更有助于智能血糖管理决策支持系统的开发和应用。这些系统也需要用户测试提示其临床价值，实施科学研究证实其在真实临床实践中可以改善患者结局，能够真正提高临床诊疗效率和水平。

目前，随着住院患者的血糖管理需求和医院信息化建设水平的不断提高，基于新技术的信息化工具不断迭代，采用不同的技术路径解决临床实践中所遇到的难点尤其重要。特别是在我国医院规模相对较大、患者较多，但医疗资源相对缺乏的大环境难以改变时，这些新兴信息化工具的临床应用潜力更为突出，核心底层技术和上层管理构架的改进是促进这些工具真正应用于临床治疗的基础。