一对孪生兄弟 | 疼痛和瘙痒

『瘙痒』定义是一种抓挠的冲动，通常是一种良性的、令人不快的生理反应。然而当瘙痒变得严重或成为慢性（>6周），会严重影响患者健康（类似于慢性疼痛）。

瘙痒可分为神经性、炎症性或混合性(即神经性和炎症性同时存在)。本文重点介绍瘙痒与疼痛的共同机制以及治疗。

『神经性瘙痒』是由神经性或神经源性信号异常引起的病理性神经冲动，可由神经压迫引起或由内在神经损伤引起(如带状疱疹后瘙痒)。临床上常表现为痒觉过敏、痒觉异常、自发性搔抓等，另外部分患者报告伴有感觉异常如灼烧感、刺痛、蚁行感以及疼痛。

疼痛与瘙痒之间既有密切相关，又各有不同。二者通常都起源于皮肤，但又是躯体产生的两种不同感觉。痒只发生在皮肤浅表层，而痛可发生在皮肤表面和皮下深层，甚至内脏器官。

痒觉的无髓鞘纤维分布在表皮的浅层内，而痛觉末梢则分布在表皮-真皮交界处和皮下深处，吗啡可以止痛，但却常常引起瘙痒。

疼痛-瘙痒共病状态存在于很多疾病中。例如典型的神经病理性瘙痒有肱桡部瘙痒、感觉异常性背痛、头皮感觉异常、带状疱疹后遗神经性瘙痒、三叉神经营养不良性瘙痒，究其疼痛-瘙痒的共病机制其实并不是非常明确的。

共病机制

疼痛和瘙痒都是由于表皮与真皮交界处的游离神经末梢受到刺激而产生的，并沿着相同的神经元传递，到达大脑皮层。初级传入神经纤维根据信号传导速度的不同可分为三个主要亚组，包括有厚髓鞘的快传导 Aβ 纤维、薄髓鞘的快传导 Aδ 纤维和无髓鞘慢传导 C 类纤维，其中传导痛觉及痒觉的主要是Aδ和C类纤维。

此外，关于瘙痒的基本机制以及疼痛和瘙痒的本质关系实有争论，有研究者曾提出瘙痒是否为一种特殊的疼痛？针对这一问题，研究者先后提出“强度理论”和“特异性理论”。

强度理论

瘙痒和疼痛纤维重叠交互，当疼痛通路被激活时，痒的感觉传输会被抑制，痛觉感受器的放电频率是影响疼痛和瘙痒感觉的因素，低水平的痛觉感受器激活可引起瘙痒感，而高频率的痛觉感受器激活可引起疼痛感。

特异性理论

强度理论并不能完全解释疼痛和瘙痒的区别，因此特异性理论被提出，特异性理论认为瘙痒信号和疼痛信号是由不同脊髓神经元特异性传递。

治 疗

临床大部分神经病理性瘙痒比较顽固，既往的常规治疗方法难以改善，同时无手术适应证或有手术禁忌，鉴于瘙痒和疼痛在解剖学水平上有共同的信号通路，可将治疗分为全身、局部、替代治疗。

全身治疗

目前应用治疗神经疼痛药物（加巴喷丁或普瑞巴林）可以有效改善瘙痒，效果良好。加巴喷丁通常在夜间以低剂量（300-600 毫克）开始，然后逐渐增加，以达到每日总剂量 900-3600 毫克（通常每天服用 3 次较小的剂量）。

如果对加巴喷丁没有反应或无法耐受，可以尝试使用普瑞巴林，该类药物最常见的不良反应是嗜睡(14%)、头晕(10%)和腿部肿胀(7.5%)。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和氟西汀)和选择性5-羟色胺和神经肾上腺素抑制剂(如阿斯米氮平)可影响神经系统和降低神经敏化的药物、从而减轻神经性瘙痒等。

三环类抗抑郁药如多虑平和阿米替林已证明对神经性瘙痒有效，低剂量口服米氮平（夜间7.5-15 mg）可降低神经敏感性并减少夜间瘙痒，对于单药治疗无反应的患者，可与加巴喷丁类药物联合使用。

此外，静脉注射氯胺酮已用于难治性神经性瘙痒病例，但需要进一步研究。

局部治疗

另外神经病变局部治疗对轻度和局部瘙痒有效，全身不良反应率低。通过局部麻醉剂的止痒作用减少神经活动。常用的止痒局部麻醉剂包括普拉莫辛(1%-2%)、利多卡因(2.5%-5%)、普利洛卡因(2.5%)和辣椒素(0.075% - 1%)，这些药物对治疗神经性瘙痒特别有效。

替代疗法

通过减轻压力或焦虑可以减轻神经性瘙痒的症状，如认知行为疗法、渐进式肌肉放松、经皮神经电刺激（Tens）。其中已在疼痛科开展有经皮神经电刺激：通过放置在皮肤上的电极向神经系统施加低压电脉冲。根据“疼痛闸门理论”，刺激快速传导的A纤维，从而抑制较慢的C-纤维携带有害刺激的传递。

痒和痛是机体对外在反应的重要指标。近年来国际上已经渐有共识，认为瘙痒和疼痛在作用受体及通道既有交叉重叠，同时又有各自独特的机制，但疼痛和瘙痒复杂的相互作用不能够被忽视。因此并不能完全划清瘙痒和疼痛的界限。

主要参考文献：

Butler DC, Berger T, Elmariah S, et al. Chronic Pruritus: A Review. JAMA. 2024;331(24):2114-2124.