支气管树爬行征：肺内结核性肉芽肿的特征性CT征象之一

结核性肉芽肿的临床和影像表现复杂多样，通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、胸膜增厚、纵隔肺门淋巴结肿大等征象，与肺癌等其它肺内占位性病变有很大程度重叠，难以鉴别。笔者总结近期一些结核性肉芽肿病例，发现一个较具特征性的影像改变，即“支气管树爬行征”。因此，结合病理和临床进一步分析，以期加深对其认识和提高对该病的诊断水平。

定义：支气管树爬行征即病灶一般在外周生长，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势，外侧部分较内侧大，笔者称此征象为“支气管树爬行征”。

病例1

患者 女，48岁，右肺下叶不规则肿块，边缘有分叶及毛刺，病变沿支气管血管束向肺门生长，外侧部分较内侧部分大，形成“支气管树爬行征”，纵隔及右肺门有肿大淋巴结。

病例2

患者 女，64岁，右肺下叶肿块有“支气管树爬行征”

病例3

患者 男，19岁，左肺下叶病变，呈明显“支气管树爬行征”，左肺门明显肿大淋巴结。

病例4

患者 男，74岁，双肺上叶不规则软组织肿块，内侧与肺门相连，形成“支气管树爬行征”。

病例5

患者 男，30岁右肺下叶见不规则分叶状肿块，边缘见毛刺，纵隔及右肺门见肿大淋巴结，增强扫描动静脉期呈轻度强化，见“支气管树爬行征”。

影像征象分析：结核性肉芽肿有以下影像表现：①肿块形态：一般边缘不规则，边界清楚，可以有分叶以及长毛刺。②肿块密度：肿块内密度多数较均匀，少见空洞和液化坏死、钙化。增强扫描病变呈轻中度强化。③肿块周边：部分肿块周围可以见到斑片状和结节状阴影，即“卫星病灶”；可以与同侧胸膜粘连，局部胸膜增厚，并可见少量胸腔积液。④多有纵隔淋巴结肿大，一般小于2cm，无融合倾向，部分钙化[。

以上影像学特征与肺癌及其他肺内占位性病变有较大程度重叠，单从影像上难以鉴别。但是笔者从本组病例中发现一个共同具有的影像特征：即病灶在外周生长，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势，肿块的外侧部分较内侧大，因此，病变的最大径是斜行的，与肺的横轴和纵轴成一定角度。笔者称此征象为“支气管树爬行征”。在CT横断面连续层面观察或在定位像上、冠状位重建显示更加显着。笔者认为此征象为肺内结核性肉芽肿的较具特征性表现。其影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿，由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长，抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。此推论还需要临床及病理生理进一步证实。

“支气管树爬行征”的判定

两个必要条件：

①变内侧支气管通畅；

②病变侧肺容积正常。

判定方法：

①变沿支气管血管束向肺门侧生长。

②病变最大径与肺轴向和纵向成一定角度。

总结： “支气管树爬行征”是结核性肉芽肿较具特征的一种影像表现，在其他肺部病变中尚未见到类似的典型征象。但是，由于没有进行前瞻性研究，尚不确定该征象在诊断结核性肉芽肿的敏感度和特异度，希望能够在进一步的临床应用中加以验证和总结。