从影像解剖到影像诊断,高清影像图解肩关节
2022-12-06 华夏影像诊断中心 华夏影像诊断中心 发表于上海
肩关节是一个复杂的关节,它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用,形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素,尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。
肩关节是一个复杂的关节,它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用,形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素,尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。今天采用高清图谱讲解肩关节影像解剖,值得学习借鉴! 肩关节骨骼构成 三块骨:肩胛骨、锁骨、肱骨 两个关节: 肩锁关节 盂肱关节
肩关节固有肌群
肩关节非固有肌群:斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌。
稳固关节的结构 喙肩弓 肩袖 盂唇 关节囊 关节周围滑囊:
(1)喙肩弓 肩峰的前1/ 3 喙肩韧带 喙突的前1/ 3 肩锁关节和锁骨的远端
(2)肩袖 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。前三个肌腱由上向下均止于肱骨大结节,而肩胛下肌腱止于肱骨小结节。 位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隙称之为旋转间隙( rotator interval) 。其内有喙肱韧带、肱二头肌长头腱、上盂肱韧带和喙突。
(3)盂唇韧带复合体 盂唇与关节盂缘的透明软骨相接,其作用在于增深关节窝并与盂肱韧带、关节囊和肱二头肌腱一起维持肩关节稳定性。 盂肱韧带包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分。盂肱韧带与盂唇连在一起被称作盂唇韧带复合体。 1.盂唇 盂唇一般分为六部分:前部、前上部、前下部、下部、后下部及后上部 。也可按关节盂的钟点方向分为四部份: 1-5点为前盂唇 5-7点为下盂唇 7-11点为后盂唇 11-1点为上盂唇
盂唇上部及前上部有肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着 盂唇前部有中盂肱韧带及关节囊附着 下盂肱韧带前束附着于盂唇前部,同时参与构成前盂唇 下盂肱韧带后束附着于盂唇后部
2.盂肱韧带 包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分,形成Z型结构。 维持肩关节的前向稳定。 SGHL向前走行与喙突相平行,止于小结节上方结节间沟区域并与喙肱韧带相融合。 MGHL在与盂缘邻近处向下走行,再以60°角横过肩胛下肌腱后止于小结节基底部。 IGHL:前束、后束和腋下陷窝部分。
Weitbrecht 孔; Rouviere 孔 (4)肱二头肌长头腱
肱二头肌长头腱起于盂上结节,并在附着处远端与上盂唇紧密相连,两者的胶原纤维相互编织构成肱二头肌腱盂唇复合体(BLC) 。长头腱在关节内走行于结节间沟。 BLC 有三种类型: Ⅰ型:BLC 牢固的与关节盂上极相连。 Ⅱ型:BLC 附着点在关节盂缘矢状面的内侧几毫米处。 Ⅲ型:盂唇在形态上与半月板相似。
盂唇韧带复合体
上盂肱韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头腱 (五)关节囊及关节周围滑囊 根据其前部附着位置不同分三型: Ⅰ型附着于盂唇上或盂唇基底部 Ⅱ型附着于盂缘内侧1cm以内 Ⅲ型则附着于距盂缘1cm以外 由于关节囊滑膜的反折,可在关节囊内形成隐窝(肩胛下隐窝)。 肩关节囊还常与肩周围软组织内的一些滑膜囊相通。
肩关节周围滑囊 滑囊 部位 与关节交通 肩胛下 肩胛下肌腱与关节囊之间 是 肩胛冈下 关节囊与冈下肌腱之间 有时 三角肌下 三角肌与肩袖之间 否 肩峰下 肩峰和肩袖之间(通常与三角肌下滑囊相连) 否 肩峰上 肩峰上方 否 喙突下 喙突和肩胛下肌之间(可与肩峰下滑囊相连) 否 喙锁间 喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间 否 喙肱肌 肩胛下肌和喙肱肌之间 否 背阔肌 大圆肌和背阔肌之间 否 大圆肌 大圆肌和肱骨附着处之间 否 胸大肌 胸大肌和肱骨附着处之间 否 (6)神经血管 锁骨下动脉、腋动脉 臂丛 (7)常见变异 1.正常盂唇
2.盂唇变异
盂下隐窝:Ⅱ型或Ⅲ型BLC所致盂唇与关节盂之间的隐窝,位于12点钟方位。
盂下孔:需与盂下隐窝鉴别,位于2点钟方向
索状中盂肱韧带
Buford 复合体:索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如
MRI检查技术 (1)体位 仰卧位:检查侧上肢紧贴身体呈中立位或轻度外旋位。 ABER位(前臂外旋外展位):检出关节盂及韧带病变
(2)扫描方位 横轴位:取三维立体定位像的冠状像,扫描层面与关节盂垂直,扫描范围从肩峰至肱骨颈下。 斜冠状位:取横断位作定位像,扫描层面与冈上肌腱平行,扫描范围为锁骨外端至肩峰。 斜矢状位:取横断位作定位像,扫描层面与关节盂平行,扫描范围包括肱骨头和整个关节盂。
轴位:评估Bankart lesions 和盂唇损伤、评估肩胛下肌肌腱。 斜冠状、斜矢状:显示肩袖及冈上肌走行、显示喙肩弓。 斜冠状、轴位:评估盂唇撕裂、肱二头肌长头腱与上盂唇的连接。
轴位:显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂
冠状位:显示肩袖撕裂、盂唇撕裂
矢状位:显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 (3)关节腔内造影 脂肪抑制T1WI序列 Gd-DTPA 稀释为1~ 4 :1000 后,注射12. 0~16. 0ml至肩关节腔
撞击综合征 当肩关节处于外展体位时,尤处于60°~120°时肩峰下空间缩小且肩腱袖刚好从中穿过,此时由于一些解剖结构病变引起冈上肌出口(肱骨头上方和肩峰下方间的间隙) 狭窄,即压迫肩峰下滑囊和/ 或冈上肌腱,引起以有肩部和上臂疼痛为特征的临床征候群。 (1)肩峰下撞击综合征 1)病因:肩峰或喙肩弓结构异常、退行性变、创伤。 2)临床表现:肩关节外展至一定范围即有肩部和上臂疼痛,而在此幅度以内活动时则无疼痛。 3)诊断:肩峰下间隙注入1%利多卡因10ml,如肩关节疼痛消失且可自由活动,则可确诊。
4)病理过程: 第一阶段:肩袖的水肿出血 第二阶段:肩峰下软组织的增厚、纤维化,有时伴有肩袖的部分撕裂 第三阶段:肩袖的完全撕裂 5)MRI表现 肩峰的形状: Ⅰ型:扁平型; Ⅱ型:弓型; Ⅲ型:钩型
肩峰下滑囊及肩袖的改变: Ⅰ型:肩峰下滑囊炎,滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常 Ⅱ型: Ⅲ型: 冈上肌回缩及冈上肌腱异常信号,提示肩袖完全撕裂 肱二头肌长头脱位和肱二头肌腱鞘炎 喙肩弓的骨质增生退变: 骨质硬化 软骨下囊肿 骨髓充血
肩锁关节骨质增生,冈上肌腱上部信号增高
肩峰下缘倾斜,肌腱撕裂
典型撞击伴冈上肌腱撕裂 (2)肩袖撕裂 冈上肌腱最易发生。 部位:最易发生于距肱骨大结节1. 0cm 处所谓的危险区域 。 病因: 退变和外伤学说、撞击学说 。 临床表现: 慢性肩部疼痛,疼痛部位为肩关节前外上侧,上臂前屈或外展时加重,劳作后或夜间卧位时症状加重; 颈肩部疼痛和肩关节无力,最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”(患肢高举超过自己头顶)疼痛,无法侧卧位。 肩袖病变分期(Neer): Ⅰ期:肩袖特别是冈上肌腱水肿和出血 Ⅱ期:炎症进一步发展及更多纤维组织形成 Ⅲ期:肩袖撕裂(部分性、完全性) 病理改变:慢性肩袖纤维断裂、修复和肉芽组织增生 肩关节体检: 肩峰下或肱骨大结节处压痛; 肩坠落试验:被动抬高上臂至上举90°~120°,撤支持后不能自主支撑; 撞击试验:向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性; 疼痛弧征:患臂上举60°~120°出现肩前方或肩峰下区疼痛,对肩袖挫伤或部分撕裂有一定诊断意义; 盂肱关节内摩擦音:盂肱关节在主动/被动活动中出现摩擦声或碾压声,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 凡具有1项,同时合并存在2.3.4.5.中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。 1)肌腱炎 肌腱形态可正常 T2WI肌腱内线状高信号,未累及上或下表面 肩峰-三角肌下脂肪层正常 2)部分撕裂
肌腱增厚、变薄、不规则; 肌腱的关节面或滑膜面撕裂,或肌腱内分离缺损,肌腱连续性存在; 斜冠面T1WI 上呈低至中等信号强度,PDWI呈中等到高信号,T2WI +FS上呈高信号强度; T2WI+FS,肩峰下滑囊和三角肌下滑囊不应出现高信号(积液)。 3)完全性撕裂
原发征象:肌腱局部缺如,连续性液体信号横贯肌腱的全层,这使得盂肱关节和肩峰下滑囊相通。 继发征象: ①肩峰下滑膜囊积液,积液在T1WI /PDWI上呈中等信号,T2WI+FS上呈高信号; ②冈上肌肌肉、肌腱结合处回缩(正常位置在肱骨头上方); ③滑囊旁脂肪垫的渗出丢失。 MR 关节造影:局限性或弥漫性充满造影剂的裂隙贯穿肌腱全层,肌腱失去其连续性。
正常、异常肩袖肌腱和邻近软组织结构的MR表现
冈上肌肌腱撕裂可分为全层或部分,部分撕裂又分为下表面(关节面)撕裂、上表面(滑囊侧)撕裂及腱内撕裂。据文献报道,冈上肌肌腱下表面撕裂最常见,可为上表面撕裂的2~3倍,腱内撕裂则最少见。 冈上肌肌腱下表面撕裂发病率高可能与肩关节不稳并内撞击,肩关节侧肌腱纤维延展性较差有关。 诊断冈上肌肌腱部分撕裂的金标准是肩关节镜,但是腱内撕裂常易漏诊。
冈上肌腱不完全撕裂
冈上肌腱不完全撕裂伴肩峰下囊积液
冈上肌肌腱损伤(撞击),肩胛下滑囊积液(肩胛下肌腱损伤?)
冈上、下肌腱撕裂、肩胛下囊积液 假相: T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关: 肌束间结缔组织 肌腱重叠 肱二头肌长头 魔角现象(“Magic Angle” effect):当冈上肌腱与主磁场方向成近似55º夹角时,T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号
魔角现象 肩关节不稳 盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带,其不稳定可分为前部不稳定、后部不稳定和多方位不稳定,以前部不稳定多见 。 不稳(instability):松弛、半脱位、脱位。 病因:创伤性、非创伤性(盂肱韧带或关节囊的松驰)、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关。 肩关节前方支持结构由纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌及肌腱组成;后方支持结构由纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱组成,以上支持结构会成为肩关节不稳因素。 肩关节前方不稳常合并有肱骨后外侧骨质病变(Hill-sachs病变)、前下关节盂前缘病变(Bankart病变)、纤维囊撕裂及盂肱韧带损伤等。 肩关节后方不稳常合并有肱骨头前内侧骨质病变(反Hill-sachs病变)、后下关节盂前缘损伤及小圆肌损伤等。 (1)盂肱关节前部不稳定 常见病因:创伤,多见于运动员(当手臂处于外旋、外展位)
关节软骨覆盖盂唇,类似盂唇撕裂 创伤性盂唇、韧带损伤分类:
正常的下盂唇韧带复合体 1.Bankart lesion
盂肱下韧带和前盂唇(前下盂唇韧带复合体)从关节盂边缘撕脱,伴肩胛骨骨膜的撕裂。首次损伤后不恰当愈合可导致反复肩关节不稳。 2.Bony Bankart lesion
前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘撕脱,伴继发于前关节脱位的肩胛盂骨性骨折。 3.Perthes lesion
Bankart lesion的变异:前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘脱离,但骨膜完整且向前内侧剥脱,因此盂唇可在正常解剖位置。 4.前盂唇韧带骨膜袖撕脱
多见于反复脱位的患者。类似于Bankart 损伤,但其肩胛骨前骨膜保持完整,MR 关节造影显示对比剂出现于盂唇与肩胛骨关节盂之间,而骨膜完整连于肩胛盂 。 需与关节盂唇的变异鉴别。 5.关节窝盂唇关节分裂
前下盂唇的表浅性撕裂,伴关节盂前下象限的关节软骨病变,多不伴有关节脱位。 6.盂肱韧带肱骨附着部撕脱(HAGL)
关节囊与肱骨交接处不连续; 冠状位上关节囊呈”J”形改变; T2横轴位肱骨交界处水肿出血; 许多病例合并Hill-Sachs损伤。 少见,多发生于橄榄球、冰上运动等接触性体育的运动员,只能依靠关节造影发现。 (2)盂肱关节后部不稳定 仅占肩关节不稳定的2~4% 肱骨头常向后半脱位 在后盂唇发生破裂或粉碎时应考虑该病 MRI关节造影示:造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出。 (3)盂肱关节多方位不稳定 可表现为肩关节向下、向前、向后脱位,但多表现为向下半脱位。多为非创伤性,好发于年轻女性。MRI显示无明显韧带或盂唇撕裂,可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩。
盂唇退变,致盂肱关节多方向不稳 假相:
正常的中盂肱韧带类似盂唇撕裂
关节软骨覆盖盂唇,类似盂唇撕裂
最佳显示体位(举过头顶并外旋、外展位)ABER position
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