信任感动：育龄妇女有生育需求，却查出肺多发结节均考虑肿瘤，随访手术与备孕如何取舍？

前言：肺结节现在太常见，不光是40以上传统上认为肿瘤容易发生的年纪，也包括越来越普遍的40岁以下，甚至30岁或20岁以下的人群中也有很多人查出肺结节，考虑是早期肺癌的。当然这其中大部分是磨玻璃密度的，相对惰性的早期肺癌。这样就牵涉到育龄妇女查出肺结节考虑早期肺癌，由于磨玻璃密度本可定期随访观察，有进展再干预的，却因需要备孕生娃，如何取舍的问题。到底该怎么办？我想没有标准的答案，williamhill asia 仍得从利弊权衡以及长达一年以上不复查风险会如何的角度来考虑。今天分享的这个病例是西安人，专程来杭州我门诊咨询就诊，一是让我判断其肺结节的性质，二是咨询备孕影响与否的事宜。

简要病史：

患者，女性，38岁，西安人，检查发现两肺结节，没有症状。

影像展示与分析：

左下叶磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，有小血管进入，但灶内无实性成分，血管无明显异常增粗，邻近血管走行未见形成血管弯征，距离胸膜也不远，但无明显牵拉凹陷。

矢状位见病灶瘤肺边界很清楚。

冠状位也是瘤肺边界清，轮廓清楚，有微血管进入，部分边缘略显毛糙。

上图是右下叶背段的另一处病灶，也是磨玻璃密度，轮廓与边界清，灶内有点状高密度。

矢状位见病灶紧贴血管，血管有发出分支进入病灶，但进入的血管纤细，无异常增粗，血管以下未见实性成分。病灶与血管之间没有间隙。

病灶内有小空泡征，血管进科明显，但血管无显著异常增粗。

病灶有血管进入，中间的密度稍低，有血管走行灶内，与病灶间无间隙，边缘略毛糙。

病灶本身的密度还低。

影像考虑：

两肺的结节均是明显恶性的，磨玻璃密度、整体轮廓清、瘤肺边界清楚、有血管进入、边缘毛糙，但目前收缩力不明显、灶内无显著血管以外的实性成分、整体密度还低也纯，左侧考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大，右侧的考虑原位癌或不典型增生可能性大，总体上看近期风险还不大，由于年经、多发，相对要保守点。半年到一年复查随访，待病灶进展并具一定风险再考虑干预也是可行的。

我的意见：

但患者提出她有意备孕生娃！那么怎么办？有血管进入的，典型恶性的影像表现的早期肺癌，如果说间隔时间包括：这次做过CT间隔3-6个月，备孕3-6个月、孕期10个月，到生了小孩再复查，大体要空16-22个月左右不复查的话，叫我下肯定没有影响的判断，着实不敢呀！

后续可能的策略：

1、推迟或不再备孕：这可以按之前的意向半年到一年复查随访（最好半年），只需关注结节有无进展并决定干预与否；

2、两肺同期均楔形切除，之后过3-6个月再备孕，孕期不需要复查或关注，生了小孩后常规体检。不利之处是多发磨玻璃常见，两侧都做了手术，此后再检出新的结节要手术时，增加难度与粘连可能会明显（当然并不一定都必定要再长新的）；

3、两肺结节相对而言，左侧的风险略高，右侧的感觉整体上更淡一些。所以先处理左侧的结节，楔形切除。然后正常备孕生娃，生了小孩后尽早复查CT以观察右侧病灶情况。如若右侧病灶无明显进展，则以后仍定期复查，不急着手术，直到有进展并具一定风险；

4、两侧都不处理，毕竟目前是纯磨玻璃密度，过3-6个月后正常备孕，然后生娃，生了小孩后尽早复查薄层CT。这样做大概率也不至于影响预后，但我无法保证肯定不进展，没有危险。也可与影像科与产科医生探讨考虑在孕后期行低剂量CT复查，大体确定病灶没有明显进展，这样相对在后期能安心一点。

到底该如何选择，不在医生而仍在患者自己！williamhill asia 要做的是如实将可能的情况与利弊告诉结友。

感悟：

育龄妇女查出肺结节考虑恶性，风险低时仍可随访，但因夹杂着生育怀孕方面的需求，更难抉择，这是常见的情况。也没有专门的指导意见或依据可供参考，照着做。但总体上个人的想法是：初次查出磨玻璃结节如果轮廓与边界清楚，考虑肿瘤范畴的可能性大，至少先随访观察2年左右的时间，均无明显进展，一般来说也不至于接下来备孕期间就爆发性进展。在纯磨情况下是可以考虑正常备孕生娃的，但在孕后期或生了小孩后要尽早复查以确定病灶仍无进展。怀孕对磨玻璃结节有无促进作用，目前仍没有确切定论，但个人总觉得磨玻璃结节女性多见，不吸烟的多见，激素水平起一定的作用是可能的。若初检出后随访2年内就会有进展的，那还是干预处理后再备孕更稳妥。还有一个思路是，对于考虑肿瘤范畴而有一定风险，且风险又还比较小的患者，如果位置位于非优势部位，手术需要切除较大范围或者肺叶切除的，也可以尝试先消融暂时控制，待怀孕生完以后再来考虑是否进一步处理。