Neurology：PFO抗凝、抗血小板、封堵术，如何取舍？
2018-08-18 杨中华 脑血管病及重症文献导读
一部分缺血性卒中为“隐源性”。以前的观察性研究提示卵圆孔未闭（PFO）和隐源性卒中有关。虽然最近的试验发现在预防卒中复发方面PFO封堵术的优势，但是也发现PFO增加围手术期不良预后或房颤的发生率。然而，某些患者存在PFO封堵术的禁忌症，或存在口服抗凝剂（oral anticoagulation therapy，OAT）的适应症。
一部分缺血性卒中为“隐源性”。以前的观察性研究提示卵圆孔未闭（PFO）和隐源性卒中有关。虽然最近的试验发现在预防卒中复发方面PFO封堵术的优势，但是也发现PFO增加围手术期不良预后或房颤的发生率。然而，某些患者存在PFO封堵术的禁忌症，或存在口服抗凝剂（oral anticoagulation therapy，OAT）的适应症。
从理论上讲，如果矛盾性栓子是真正的栓子来源，那么OAT是PFO的治疗选项。甚至，在以前的比较PFO封堵术和内科治疗预防卒中复发的试验中，内科治疗组主要为抗血小板药物（antiplatelet agent，APA）。与内科组包括APA和OAT的研究相比，比较PFO封堵术和单独APA的研究显示PFO封堵术有很大的优势。不过，仅有两项试验的亚组直接比较OAT和APA的作用，仅发现OAT的非显着性优势。
虽然头对头比较隐源性卒中PFO封堵术和OAT是最理想的方法，但是采用network meta-analysis（NMA）综合以前试验的直接和间接证据，也能回答这些问题。为此，2018年7月来自美国的Hamidreza Saber等在Neurology上公布了他们对6项随机对照试验的network meta-analysis，目的在于比较PFO封堵术 vs APA vs OAT对隐源性卒中二级预防的疗效。
该network meta-analysis纳入了6项随机对照试验，共3497例患者。其中PFO封堵术1732例，APA 1252例，OAT 513例。他们发现PFO封堵术和OAT皆与较低的卒中复发风险有关（分别为：OR 0.30， 95% CrI 0.17–0.49；和 OR 0.42， 95% CrI 0.22–0.78）；二者的有效性是相同的（OR 0.70， 95% CrI 0.37–1.49）。FPO封堵术发生房颤的可能性最大（highest top rank probability），OAT出血并发症最高。
最终作者认为这些结果提示PFO封堵术和OAT在预防卒中复发方面是等效的。封堵术和OAT分别增加房颤和出血的风险。需要随机试验证实这些措施的疗效。
原始出处：Saber H1, Palla M2, Kazemlou S2, et al. Network meta-analysis of patent foramen ovale management strategies in cryptogenic stroke. Neurology. 2018 Jul 3;91(1):e1-e7.
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