肝癌术后反复发热，竟然是因为感染了这个细菌?

布鲁菌（Brucella）由美国David Bruce分离而得名，为人兽共患性疾病的病原菌。人类感染布鲁菌主要由感染布鲁菌的羊、牛、猪等传染而来。最主要的菌种有羊布鲁菌（B.melitensis，又称马耳他布鲁菌）和牛布鲁菌（B.abortus，又称流产布鲁菌），可引起布氏菌病，本文主要回顾本实验室检出首例肝癌患者合并马耳他布鲁菌感染的病例，报道如下。

一、病历摘要

患者，男性，47岁，有乙型病毒性肝炎，肝硬化病史，于2017年在宝鸡市中心医院诊断为肝恶性肿瘤、肺转移、腹腔转移。于2019年9月7日以肝癌术后一年余，反复发热，乏力、纳差、最高体温高达39.5℃，反复于当地医院抗炎、退热等治疗，仍反复发热，腹胀痛，寒战咳嗽但无明显咳痰来我院就诊，门诊以肝恶性肿瘤收住入院。患者生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

经主任医师查房指示：男性，47岁，肝癌、肺转移、腹腔转移诊断明确，近一月反复发热体温最高39.5℃，反复抗炎对症治疗，疗效不明显，结合病史、症状、体征、入院化验检查情况，多考虑肿瘤相关性发热，不除外隐匿性感染的可能，建议三代头孢菌素抗炎治疗的同时针对肿瘤相关性发热给予对症治疗。

二、实验室检查

血常规

血象白细胞不高，淋巴细胞比率、降钙素原、C反应蛋白稍高。

WBC：4.81×109/L；

LYMPH%：58.1；

PCT：0.43ng/ml；

CRP：26μg/ml。

肿瘤标志物筛查

AFP、CA125、CA199、CA50都升高。

AFP：>3000ng/ml；

CA125：208.60U/ml；

CA199：1119.40U/ml；

CA50：703.05U/ml。

肝功能检查

ALT、AST、ALP都升高，也符合布病的肝功能检查特点。

ALT：171.7 U/L，

AST：236.9 U/L；

ALP：478 U/L，

LDH：414 U/L；

TBIL：37.4μmol/L，

DBIL：23.8μmol/L，

IBIL：13.6μmol/L。

乙肝

经血液传播疾病的筛查：确诊为乙肝患者。

HBsAg：116.483IU/ml；

HBcAb：64.555PEIU/ml。

患者于2019年9月7日只抽取一套血培养，放入梅里埃BacT/ALERT 3D血培养仪培养，于2019年9月9日血培养需氧瓶报阳，报阳时间为1.95d，报阳曲线见图1。

图1血培养需氧瓶报阳曲线

转种于血平板和巧克力平板，涂片并革兰染色，结果为革兰阴性细小球杆菌，详见图2。

图2血培养需氧瓶直接涂片（×1000）

2019年9月10日，由于本菌在血平板上生长缓慢，菌种生长不良，此时鉴定会有鉴定错误的风险，选择继续观察。

2019年9月11日血平板生长情况及革兰染色情况见图3、4。

图3 血平板35℃5%CO2培养48h菌落形态

图4 革兰染色没有拍照，附陈东科老师马耳他布鲁菌革兰染色涂片（×1000）

该菌为细小革兰阴性球杆菌，麦康凯琼脂上不生长，氧化酶及触酶实验均为阳性，1.95d报阳，患者反复发热，乏力，加之病人所居住的地方为以屠宰羊为主，以专门出售羊肉而闻名的民俗村。

所以第一联想到的会不会是布鲁菌？在没有脲酶试剂及柯氏染色试剂的情况下，williamhill asia 同时送病人的2份血清到宝鸡市人民医院和宝鸡市疾控中心做血清学的凝集，同时用梅里埃GN卡片在做好生物安全的情况下鉴定到种，为马耳他布鲁菌（B.melitensis），鉴定率99%。送宝鸡市人民医院的血清凝集结果强阳性，送宝鸡市疾控中心的血清回报结果也为凝集强阳性，凝集抗体滴度＞1：160。图5为送宝鸡市人民医院的血清凝集初筛结果。

图5 平板凝集实验结果为强阳性

根据本院的鉴定及宝鸡市人民医院的初筛和宝鸡市疾控的结果，确定本菌为马耳他布鲁菌（B.melitensis），及时通知了本院感控科及疾病预防保健科，同时也把结果通知了临床大夫并反馈给了病人本人，提醒他们做好隔离和防护工作，并提供了用药方面的建议。

三、讨论

马耳他布鲁菌引起的布病，潜伏期一般1-2周，属于动物源性疾病，该病于19世纪末首先在地中海地区发现，随后发现其在世界上有广泛流行，在世界200多个国家和地区中已有170个存在人畜布病，在我国有29个省市区发现有不同程度的流行，以前在人们的意识中布病只有在一些牧区才流行传播，但是从2000年以后的流行状况来看，布病有从牧区向农区、城镇扩散、聚集爆发向散在发病转化，目前全国各地都有不同程度的布病的检出。

布病，其主要症状是发热，故称“地中海热、马耳他热”。由于本病发病时的热型呈波状，故又称为波状热。该菌可以从病人的血液、骨髓、脑脊液、胸膜和滑膜液、尿液、脓肿标本和组织标本中检出，最常见的是从血液和骨髓中分离到。细菌分离培养是布鲁菌病诊断的金标准，但布鲁菌做为生物威胁的病原体（B类），是潜在的生物武器，如果疑似布氏菌病，需要提醒实验室人员注意，坚持做好严格的安全保护措施，以防止错误的操作和错误的鉴定导致实验室的感染，这也是实验室工作人员感染的最常见原因，主要通过气溶胶感染。人与人之间的传播有可能发生，但非常罕见，不必恐慌。

布鲁氏菌感染的诊断和治疗与其他细菌相比很有自身的特色，布鲁菌病临床表现多样及不典型性以及与多种疾病（如结核病、伤寒热、传染性单核细胞增多症等）的临床症状相似，如果临床医生没有意识到布鲁菌的感染，则临床诊断较难，容易误诊和漏诊，需要临床医生和微生物室的密切配合，实验室人员应该具备识别布鲁菌的能力，如若发现潜在的布鲁菌种，为降低实验室的暴露，将可疑患有布鲁菌病的标本做好标记，在标签上特别注明实验室需要排除此病，送就近的参考实验室确诊并通知公共卫生部门以便进行流行病学的调查。布鲁菌病的治疗，原则是：早期、联合、足量、足疗程。由于多方面原因，实验室没法常规开展药敏，加之布鲁菌的抗菌谱也窄，首选的治疗方案是包括氨基糖苷类的双联或三联疗法，成功率各不相同，最有效的治疗方案和最佳的治疗周期尙不清楚。

本次病例的鉴定主要有以下方面需要注意，患者诊断为肝癌。肝功能的损伤及放化疗的抗癌治疗、免疫力低下以及患者的居住地特点都有潜在的感染本菌的风险，所以临床医生在问诊的时候首先要有这个意识，问问病人有没有参与过如饲养、放牧、皮毛加工、屠宰、挤奶等工作，有没有食生的羊奶，吃未煮熟的羊肉，因为这些看不起眼的小问题如家庭住址及生活史，也能为本菌的鉴定及本病的诊断提供一种思考方式。本病例为血培养需氧瓶报阳，而作为布鲁菌病的筛查，血培养的送检至少要2套，而本病例只送检了1套血培养，应加强和临床的沟通，适时下病房普及血培养的规范化送检知识，提高检出率，防止漏检。

另外，血培养报阳直接涂片时，应注意涂片厚薄适宜，革兰染色时菌体颜色和背景颜色类似，太薄容易漏检，必要时重新涂片，也可以增加染色方法，如柯氏染色，布鲁菌会非常明显，加强阅片，起到鉴别作用。布鲁菌的生长缓慢，一般情况下报阳时间较长，总体而言大多都在三天以上，但本病例报阳时间是1.95d，所以说时间短也不排除一定不是布鲁菌，只是概率要小而已，不要被报阳时间所迷惑，应该多方位，多层次如菌落形态、生化反应、血清凝集实验、分子生物学的方法或MALDI-TOF MS的方法来进行鉴定，为临床的诊断提供帮助。

最后，报道本病例，是因为布病发病有急有缓，前期症状类似感冒，易被忽视，如果不及时明确病原，延误治疗，患者有可能从急性转变为慢性，反复发作，迁延数年，甚至终生不愈，严重影响劳动力，应引起足够的重视。