原发性玻璃体视网膜淋巴瘤进展到CNS淋巴瘤，其关键通路是否已明确？

原发性玻璃体视网膜淋巴瘤(PVRL)是一种罕见的恶性淋巴瘤亚型，由于中枢神经系统(CNS)进展率较高，导致预后不良。因此，识别与CNS进展相关的因素对于改善PVRL患者的预后至关重要。因此日本学者对36例PVRL患者的玻璃体样本进行了全面的遗传分析（全外显子组测序和扩增子测序），并回顾性研究了遗传改变与CNS进展之间的关系，近日发表于《Haematologica》。

该研究发现，CDKN2A、MYD88、CDKN2B、PRDM1、PIM1、ETV6、CD79B和IGLL5的致病性遗传改变以及异常体细胞超突变发生率较高。ETV6丢失和PRDM1改变(突变和丢失)的频率分别为23%和49%。多因素分析显示，ETV6丢失(风险比[HR]=3.26)和PRDM1改变(HR=2.52)是PVRL发生CNS进展相关的候选危险因素，并定义慢、中、快速进展组(分别为0、1和2个因素)，三组间至CNS进展的中位时间差异显著(分别为52个月、33个月和20个月)。遗传因素可以有效地预测PVRL的CNS进展，基于遗传的CNS进展模型或可导致分层治疗。

杂志还发表了北京同仁医院血液科王亮教授的点评文章。王亮教授认为，该研究为探索遗传改变对PVRL发生CNS做出了重大贡献，可能指导未来临床实践中针对不同风险的PVRL患者选择最佳策略。然而，虽然看起来已经发现了PVRL通往CNS通路的关键，但事实上还仍需努力，该研究未提供每例患者的治疗方案和脑脊液(CSF)实验室检查的详细信息，可能会妨碍对研究结果的正确解释。

由于PVRL的罕见性，目前还没有标准的治疗策略，但通常建议采用CNS预防，主要是静脉注射高剂量甲氨蝶呤(IV HD-MTX)。在上述研究中，36例患者中有16例未接受全身性HD-MTX治疗，随后36例患者中有19例出现CNS进展。由于研究未提供关于每例患者治疗的详细信息，很难排除可能是未接受HD-MTX治疗的患者更多发生CNS进展，这可能会明显影响候选遗传改变的识别，除非接受或不接受HD-MTX治疗的患者在CNS进展方面平衡。与IL-10/IL-6在诊断PVRL中的作用类似，当MRI扫描未发现明显脑内病变时，脑脊液中该比值有助于早期发现CNS进展，但该研究未提供详细的脑脊液实验室检测，可能会对36例PVRL患者CNS进展的基本状况产生偏差。

该研究利用全外显子组测序和扩增子测序对36例PVRL患者的玻璃体样本进行全面的遗传分析，该方案可圈可点，因其利用二代测序技术揭示疾病的遗传格局，对于了解其发病机制和确定潜在的治疗机会至关重要。与既往研究一致，MYD88 L265P和/或CD79B突变、PIM1和CDKN2A/B改变在PVRL患者中最常见。PVRL作为DLBCL的MCD亚型，可能对BTK抑制剂敏感；研究也发现，BTK抑制剂单药治疗可以诱导眼睛快速局部反应，但并未降低CNS进展风险，也未改善PVRL的预后。因此，迫切需要未来的前瞻性研究来探索更有效的CNS预防策略。BTK抑制剂或靶向PD-1/PD-L1的免疫治疗可加入全身性HD-MTX，以进一步降低PVRL患者CNS进展的风险。

王亮教授认为，该研究在PVRL分子表征方面迈出了重要的一步。识别遗传风险因素和发展预后模型都是有希望的进步，可以为PVRL患者带来更个性化和有效的治疗策略。虽然该研究的局限性表明还需要进一步的研究，但其发现仍为未来的研究提供了坚实的基础，并强调了将遗传信息整合到PVRL管理的临床决策中的重要性。

参考文献

1.Liang Wang. Have we truly uncovered the key to primary vitreoretinal lymphoma's pathway to the central nervous system?Haematologica. 2024 July 11. doi: 10.3324/haematol.2024.286056

2.Kota Yoshifuji, Daichi Sadato, Takashi Toya, Yotaro Motomura, Chizuko Hirama, Hiroshi Takase, Kouhei Yamamoto, Yuka Harada, Takehiko Mori, and Toshikage Nagao.Impact of genetic alterations on central nervous system progression of primary vitreoretinal lymphoma.Haematologica. 2024 June 6. doi: 10.3324/haematol.2023.284953