痛风患者降尿酸药物的选择
2021-08-13 xiangting MedSci原创
几种促尿酸排泄药物和黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）是非常有效的降尿酸盐药物，它们可使患者血尿酸水平恢复正常，最终减少或消除痛风发作，并预防或溶解痛风石。
几种促尿酸排泄药物和黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）是非常有效的降尿酸盐药物，它们可使患者血尿酸水平恢复正常，最终减少或消除痛风发作，并预防或溶解痛风石。降尿酸药物的选择一般遵循以下原则：
1. 别嘌醇用作为高尿酸血症与痛风患者一线用药。对于大多数需要降尿酸治疗的患者，使用XOI别嘌醇作为一线降尿酸盐药物。以低剂量别嘌醇(体重校正的CrCl>60mL/min的患者),起始剂量通常应用50mg/次、1-2次/d开始治疗，每2-4周增加100mg使尿酸水平达到并保持在<6mg/dL(<357μmol/L)的目标范围，痛风石性痛风患者的目标范围是<5mg/dL(<297μmol/L)。但对于HLA-B*5801阳性患者应避免使用别嘌醇，因为有可能发生重度皮肤不良反应(SCAR)。提前告知患者，使用别嘌醇时可能出现皮疹或其他药物超敏反应，此时应立即停药并就诊。
2.肾功能降低患者的用药方案。对于肾功能降低的患者(3期以上CKD)，别嘌醇推荐剂量为50-100mg/d。CKD 1-2期患者用量不得大于800mg。别嘌醇的剂量应每4周调整一次(每次调整的剂量尽量不超过50mg)，以获得并维持与肾功能正常患者相同的血清尿酸目标水平。
3.用药效果不佳，联合促尿酸排泄药。如果患者采用别嘌醇最大剂量仍未达到目标血清尿酸盐范围，且已经耐受该药，不推荐使用非布司他。可以使用其他方法，例如别嘌醇联合促尿酸排泄药(如丙磺舒或来辛雷德)。
4. 不能使用别嘌醇，则使用促尿酸排泄药。对于大多数不能耐受或已知有别嘌醇不良反应高风险(如HLA-B*5801阳性)的患者，建议使用促尿酸排泄药而不用非布司他。如果痛风患者愿意坚持每日多次用药、不存在促尿酸排泄药物治疗限制(如，中度或更严重的肾功能损伤或尿酸生成过度)，可使用另一种作用机制的药物丙磺舒单药治疗来代替XOI治疗。
5. 非布司他替代别嘌醇或促尿酸排泄药物。非布司他是一种结构和代谢性质不同于别嘌醇的XOI，其应用比大多数促尿酸排泄药都要方便。只要心血管风险未升高，非布司他仍可代替促尿酸排泄药，但应先告知患者。美国FDA和其他学者和机构提出了安全警告：该药相比别嘌醇可能增加心血管风险。非布司他应仅用于别嘌醇治疗失败(不耐受或无效)的患者。心血管风险较高者使用非布司他时应特别谨慎。估计CrCl低至15mL/min的患者使用非布司他能有效降低尿酸水平；
6.合并高血压或高脂血症的其他治疗方案。对于合并高血压或高脂血症的痛风患者，还可选择XOI联合以下一种温和的促尿酸排泄药物：氯沙坦（合并高血压）、非诺贝特（合并高甘油三酯血症）、阿托伐他汀（唯一具有降尿酸盐作用的他汀类药物，视情况用于高胆固醇血症，或用于心血管事件的二级预防）。
7.难治性痛风或痛风石性疾病使用聚乙二醇重组尿酸酶。对于常规治疗效果不佳的晚期痛风患者或痛风石性疾病显著影响躯体功能或健康相关生命质量的患者，可使用聚乙二醇重组尿酸酶。
总之，痛风患者在选择降尿酸药物时，需要考虑到合并症对药物选择或剂量的限制以及每种获批药物的推荐剂量范围，再结合以上原则进行选择。
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终于知道非布司他不是那么好的了，也不是万能的一线
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认真学习
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高血压患者，考虑换氯沙坦
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降尿酸药的使用
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